GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN AGUDA DE HERIDAS EN REGIÓN PALPEBRAL
HOSPITAL NACIONAL “DANIEL ALCIDES CARRIÓN”
Elaborado por:
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SCPyQ
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Revisado por:
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DC
OAJ
OEPE
SDG
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Dr. Allemant
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Aprobado por:
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DG
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Resolución Directoral N.º Fecha: 10/04/17
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ÍNDICE
Mejorar el nivel de atención a los pacientes que acudan a emergencia con heridas en región palpebral mediante un adecuado diagnóstico, valoración adecuada de riesgos y reducción de complicaciones.
Establecer directrices sobre el diagnóstico basado en evidencias de las heridas en región palpebral
Determinar los criterios de referencia en pacientes con heridas en región palpebral.
Establecer el tratamiento basado en evidencias de las heridas en región palpebral
La presente guía está dirigida a: Médicos especialistas en Cirugía Plástica, Cirujanos Generales, Médicos Residentes de Cirugía Plástica y Médicos Generales, para ayudar a la toma de decisiones basada en evidencias en la práctica diaria del manejo agudo de heridas en la región palpebral. Presenta recomendaciones para todos los niveles de atención con énfasis en el nivel III-1, dentro de nuestro contexto haciendo referencia a métodos disponibles en el país.
TRANSPARENCIA DEL PROCESO Y METODOS:
El primer comité para la elaboración de esta guía de práctica clínica se reunió en el auditorio del HNDAC habiendo revisado previamente la información encontrada en internet hasta enero del 2013, el comité está conformado por 10 miembros:
Dr. Enrique Ríos Hidalgo: Cirujano Plástico, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Perú. Jefe del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados del HNDAC. Profesor de Pre y Post Grado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Presidente del Comité elaborador de la Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento Agudo de heridas en región palpebral.
Dr. Félix Farías Carrillo: Cirujano Plástico, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Perú. Profesor Auxiliar de Pre y Post Grado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Miembro del Grupo de Trabajo para las recomendaciones finales de la guía.
Dr. Jorge Burgos Miranda: Cirujano Plástico, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Perú. Profesor Invitado de Pre y Post Grado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información utilizada en la guía.
Dr. Dante Castro Chávez: Cirujano Plástico, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Perú. Profesor Invitado de Pre y Post Grado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información utilizada en la guía.
Dr. Miguel Angel Flores Miñano: Cirujano Plástico, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información utilizada en la guía.
Dr. Mario Fernando Pucutay Vásquez: Médico Residente de Tercer año de Cirugía Plástica del HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información utilizada en la guía.
Dr. José Antonio Vera Pinto: Médico Residente de Tercer año de Cirugía Plástica del HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información utilizada en la guía.
Dr. Cesar Augusto Valencia Santos: Médico Residente de Tercer año de Cirugía Plástica del HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información utilizada en la guía.
Dr. Ricardo Cruz Del Castillo: Médico Residente de Segundo año de Cirugía Plástica del HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información utilizada en la guía.
Dr. Manuel Medina Castillo: Médico Residente de Primer año de Cirugía Plástica del HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información utilizada en la guía.
RECOLECCION Y VALORACION DE LA LITERATURA:
Se recolecto la información en la base de datos Science Direct, la cual se encuentra en PUBMED hasta marzo del 2017, utilizando las palabra clave obtenida del BabelMeSH (http://babelmesh.nlm.nih.gov/): wound eyelid, revisando la literatura fuimos obteniendo otras palabras clave como wound management, laceration management, reconstruction of eyelids como las más importantes. Luego se utilizaron como criterios de inclusión idioma inglés y español, periodo de enero del 2005 a abril 2017, para su revisión y selección. Se revisaron los artículos de la base de datos Science Direct que engloba la mayoría de revistas de mayor impacto en el tema, cumpliendo los mismo criterios de inclusión; también se utilizo bibliografía recomendada por los expertos.
Se excluyen artículos que estén en otro idioma diferente del inglés o español, debido a su poca cantidad y comparabilidad con respecto a la abundante literatura en los idiomas descritos, así como los que tengan antigüedad mayor a trece años y estudios experimentales en animales debido a su aún no aplicación en humanos.
En una primera etapa el grupo de trabajo para la selección de información se reunió en dos ocasiones seleccionando los artículos más importantes según los criterios de inclusión y luego, el grupo de trabajo para las recomendaciones se reunió en dos oportunidades más estableciendo recomendaciones en base a los niveles de evidencia de mayor grado encontrados. Se basaron en la Clasificación de los Niveles de Evidencia de Oxford para su realización, la cual se utiliza también en las guías de manejo de la mayoría de revistas.
FORTALEZAS Y LIMITACIONES:
La fortalezas de esta guía se basan en que la bibliografía es actualizada, teniendo como fuente las revistas de mayor impacto a nivel mundial que pertenecen a Science Direct a la que se tuvo acceso directo, ser valorada por un comité nacional de expertos siguiendo la metodología descrita para la selección de la información y carecer de conflicto de intereses, fue elaborada para ser utilizada en todos los niveles de atención con énfasis en el nivel de atención III-1.
Dentro de las limitaciones encontradas, el no utilizar información en idiomas distintos del inglés y español quita fuentes también válidas. Así como el no tener acceso a otras base de datos como OVID.
FECHA DE EXPIRACION:
La presente revisión es válida hasta 02 años después de su publicación, habiéndose programado para esa fecha una actualización de la información (ensayos clínicos y revisiones sistemáticas), siguiendo el mismo procedimiento de recolección de información y formulación de recomendaciones, pero con mas integrantes de los grupos de trabajo. Habrá un encuentro anual posterior a la publicación, para ir seleccionando nuevas referencias.
Herida del parpado y de la región periocular, con o sin compromiso de conductos lacrimales : S01.1
Herida palpebral: Solución de continuidad en la región palpebral que puede comprometer las distintas capas de la piel (epidermis, dermis e hipodermis), tejido celular subcutáneo, musculo orbicular, tarso, conjuntiva y conductos lacrimales. No debe haber compromiso de globo ocular. Dentro de la literatura el término mas empleado es de laceración palpebral, el cual se usara indistintamente para referirse a dicha lesión.1-4
En general como cualquier herida es múltiple, en la emergencia la etiología traumática es la más frecuente, puede ser originada por arma blanca, avulsión, mordedura de animal, proyectil de arma de fuego, aplastamiento, quemadura, así como cirugía previa.
Según el mecanismo de lesión la respuesta es diferente, pero en todos los casos hay disrupción de las capas de la piel, para reconocerlas hay que reconocer primero la anatomía topográfica de la región palpebral normal, para poder restaurarla al máximo.4
El parpado consta de 5 capas de tejidos de superficial a profundo: 1-4
-La piel del parpado es sumamente delgada (la más delgada del organismo) y no protege al globo ocular de los objetos penetrantes, muy vascularizada por lo que es raro que se necrosen los fragmentos de piel que puedan suturarse.
-Tejido celular subcutáneo
-El musculo orbicular de los parpados, encargado del cierre de la hendidura palpebral. Inervado por la rama cigomática y frontal de nervio facial, a pesar de incisiones y resecciones del musculo, se puede mantener la oclusión palpebral..
-El tarso que consiste en un capa de tejido conectivo denso y elástico, contiene a las glándulas de Meibomio y pestañas. Da al parpado su estabilidad y se adapta al globo ocular, tiene forma de segmento de esfera, de mayor tamaño en el parpado superior que en el inferior. El borde superior del tarso superior sirve para la inserción del musculo elevador del parpado superior. El borde inferior del tarso inferior sirve para la inserción del musculo retractor del parpado inferior (una extensión del recto inferior) también conocido como ligamento de Lockwood. A los extremos de ambos se encuentran los ligamentos palpebrales interno y externo con sus dos hojas superior e inferior según el tarso correspondiente.5
El septum orbitario es una lamina rígida que se extiende desde el reborde orbitario hasta los bordes de los dos tarsos en un mismo plano. Su rigidez dificulta la movilización en bloque del parpado a la hora de hacer colgajos.
-Conjuntiva palpebral, unida íntimamente al tarso, se fija a las estructuras del musculo elevador del parpado superior y retractor del parpado inferior.
Se pueden englobar, para los oftalmólogos, en dos capas: 1-4
Lamela anterior: plano musculocutáneo
Lamela posterior: plano tarsoconjuntival.
Corte sagital del contenido de la órbita. a. Septo b. Grasa orbitaria c. Musculo elevador del parpado superior. d. Musculo recto superior. e. Musculo orbicular. f. Fondo de saco conjuntival inferior. g. Ligamento de Withnall. h. Fondo de saco conjuntival superior. i. tarso. j. Ligamento de Lockwood. 4
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Según la registros del Instituto Nacional de Oftalmología las heridas en parpado son mas frecuentes en varones menores de 20 años ubicándose dentro de las 10 primeras causas de atenciones en emergencia para los diferentes grupos etarios. Las mujeres presentan menores casos según datos del INO 2015.7
5.5.1 Medio ambiente: violencia en la comunidad
5.5.2 Estilos de vida: ingesta de alcohol, consumo de drogas, consumo de tabaco, nivel socioeconómico bajo.
5.5.3 Factores hereditarios: No aplican para esta patología
6.1.1 Grupos de signos y síntomas 4
Laceración en parpado que puede afectar sus distintas capas, en un espectro desde solo la piel hasta el espesor total del parpado. Cuando es de espesor total puede ser sin pérdida de sustancia, solo separación de bordes en cuña, y con pérdida de sustancia de una extensión menor 1/4 de la longitud del borde palpebral o mayor de 1/4 de la longitud del borde palpebral.
Eritema
Edema
Dolor
Alteración aparente de la agudeza visual.
.
6.1.2 Interacción cronológica 1
Las heridas agudas aparecen desde el momento del trauma y usualmente curan en 6 semanas. Las heridas crónicas, las que se extienden más de 6 semanas, presentan además características que retrasan su reparación.
6.1.3 Gráficos
ESPECTRO DE HERIDAS PALPEBRALES
 
Herida de espesor total sin pérdida de sustancia
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Herida con pérdida de sustancia <1/4
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Herida con pérdida de sustancia >1/4
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Herida en ceja muestra que no debe rasurarse.
6.2.1 Criterios diagnósticos4
-Antecedente de traumatismo
-Examen físico
-Determinar grado de profundidad de la lesión (no debe afectar globo ocular), ver si hay compromiso de conducto lacrimal. Según la profundidad puede ser :
· Espesor parcial: afecta hasta antes de la conjuntiva. Se puede dividir en compromiso de lamela anterior y compromiso de lamela posterior.
· Espesor total: afecta las cinco capas del parpado, puede ser :
Sin pérdida de sustancia: solo separación de bordes, sin pérdida de tejido palpebral.
Con pérdida de sustancia: perdida de tejido palpebral con separación de bordes de herida menor o mayor de 1/4 de la longitud del borde palpebral.
Criterios de referencia según afectación:4
CRITERIOS PARA REFERIR A UN PACIENTE SEGUN NIVEL DE ATENCION
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No compromiso de globo ocular y conducto lacrimal
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Compromiso de globo ocular y conducto lacrimal
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Espesor parcial
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Espesor total
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Sin pérdida de sustancia
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Con pérdida de sustancia
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Lamela anterior
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Lamela posterior
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<1/4 de longitud de borde libre
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>1/4 de longitud de borde libre
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Nivel I hasta II-1
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Nivel II-2 y Nivel III-1
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Nivel III-1
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Oftalmología
Nivel III-2 y III-1
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6.2.2 Diagnóstico diferencial
De no haber antecedente de trauma no habría herida, considerar entonces las siguientes posibilidades en caso similares:
Cuerpo extraño.
Conjuntivitis.
No se requiere en el manejo de emergencia, si el paciente requerirá una cirugía mayor por la subespecialidad correspondiente para restaurar la anatomía de la región palpebral, se solicitaran los exámenes pre-quirúrgicos de rutina.
6.3.1 De patología clínica
Hemograma, Hematocrito.
Perfil de coagulación
Grupo sanguíneo y Factor Rh.
Glucosa, Urea y Creatinina.
Orina completa.
Antígeno Australiano.
HIV
VDRL
6.3.2 De imágenes
Radiografía de Tórax.
Electrocardiograma
6.3.3 De exámenes especializados complementarios
De la evaluación oftalmológica.
6.4.1 Medidas Generales: Hospitales de nivel de complejidad menor a II-2 sin Servicio de Oftalmología, Oculoplástica o Cirugía Plástica1-4
Involucran a este nivel de atención las heridas en párpado que comprometan la lamela anterior solamente, sin compromiso de globo ocular ni conducto lacrimal. El manejo inicial de las heridas en la cabeza, cara y parpados es el mismo que en cualquier otra parte del cuerpo. Se realizarán en el lugar del accidente y durante su traslado a un hospital, en el centro de destino se decidirá la referencia según los criterios mencionados más adelante. Se priorizara patologías asociadas que comprometan la vida del paciente según sea el caso.
Preparación:
- Uso de guantes estériles.
- Retiro de ropas o accesorios.
- Exploración física completa y descartar lesiones asociadas, seguir el algoritmo de Advanced Trauma Life Support (ATLS) si el caso lo amerita.
- Irrigación profusa con Cloruro de Sodio 0.9% en el parpado afectado, hasta que esté completamente limpio. (Grado de recomendación C)
- Remover cuerpos extraños, detritus, restos de sangrado. (Grado de recomendación C)
- Examinar compromiso de la lesión para decidir referencia, valorar agudeza visual y movimientos oculares e integridad del globo ocular.
- En caso de quemaduras irrigación profusa con solución salina por al menos 30 minutos.
- Si hay compromiso de cejas no rasurarlas, puesto que servirán con guía para un adecuado afrontamiento de bordes. (Grado de recomendación C)
Profilaxis antibiótica:
- Cefalosporina de segunda generación por vía sistémica. (Grado de recomendación C)
- Por vía tópica Nitrofurazona 0.2%
Profilaxis antitetánica:
- Administración de medicación antitetánica, según estado de inmunización (Grado de recomendación C)
Cierre de herida:
- Planificar el cierre del defecto según escala reconstructiva, para este nivel de atención el compromiso es de piel, TCSC y musculo, siendo aplicable para la emergencia el cierre secundario y el primario (en general laceraciones con diámetro menor de 1.5cm pueden cerrarse directamente), de no ser posible el cierre referir a un centro de mayor capacidad resolutiva. (Grado de recomendación C)
- En ceja las laceraciones deben ser reparadas con Vicryl 5/0 en el plano profundo con puntos invertidos, luego con Nylon 6/0 TC 15 en el plano superficial, realizando puntos separados con eversión de bordes. (Grado de recomendación C)
- En parpado las laceraciones deben ser reparadas con Nylon 6/0 TC 15 en un solo plano, realizando puntos separados con eversión de bordes. Si hay compromiso de plano muscular usar Vicryl 5/0. Procurar que la cicatriz adopte la dirección de la líneas de tensión de la piel. (Grado de recomendación C)
- Debe retirarse los puntos del parpado a los 3-4 días
Laceración con compromiso de lamela anterior
Cierre directo
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Cierre directo de laceraciones
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6.4.2 Terapéutica
Tratamiento Específico: Hospital de nivel de complejidad III-1 con Servicio de Oftalmología, Oculoplástica o Cirugía Plástica 1-6,8-11
Se realizar los mismo pasos iniciales descritos arriba. Las laceraciones con compromiso de globo ocular y conducto lacrimal deben ser referidas a oftalmologia. Si no hay dicho compromiso y hay lesión de lamela posterior y herida de espesor total palpebral de menos de 1/4 de longitud de borde libre de parpado se puede realizar cierre directo.
Se realizará sutura en dos planos:
El plano profundo tarsoconjuntival (lamela posterior) se sutura con Vicryl aguja redonda (evita desgarrar el tarso) y puntos invertidos (evita la queratitis). (Grado de recomendación C)
En el plano anterior musculocutáneo (lamela anterior) y el borde libre (la línea gris) se suturan mediante puntos separados. Se utilizara Seda negra 6/0 TC 15. (Grado de recomendación C)
En este caos el retiro de puntos varia según la tensión del a sutura, puede ir de los 8 a 15 días. (Grado de recomendación C)
COLGAJOS PERIOCULARES 16
(A) Defecto de la piel en negro a la izquierda, flecha que muestra la transposición de la piel rómbica para cubrir el defecto (gris a la derecha) con cierre primario del sitio donante. (B) Defecto de la piel en negro a la izquierda paralelo al borde del párpado, flecha que muestra la transposición de la piel para girar superiormente y cubrir el defecto (gris a la derecha) con cierre primario del sitio donante. (C) Defecto pretarsal de la piel en negro a la izquierda, flecha que muestra la piel supratarsal para ser avanzado y cubrir el defecto (gris a la derecha). Exceso lateral de la piel eliminado para cerrar el sitio del donante sin redundancia.
TÉCNICA DE SUTURA DIRECTA DE PARPADOS
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Sutura de lamela posterior abarca todo el grosor del tarso y pasa bajo la conjuntiva. En el borde libre a la altura de la línea gris, se pasa un hilo de seda.
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Sutura de lamela anterior que abarca en profundidad el musculo orbicular
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Si el compromiso es de más de 1/4 de la longitud del borde libre palpebral, se realizará además de las medidas iniciales, hemostasia y se controlara al paciente por consultorio externo para programar cirugía electiva según escala reconstructiva que va para esta situación desde injertos hasta colgajos simples o compuestos. (Grado de recomendación C) 12-15
Zonas dadoras de tejidos para la reconstrucción 17
Ausencia de tejido
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Zona dadora preferente
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Alternativa de zona dadora
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Piel
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Parpado superior
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Retroauricular
Supraclavicular
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Tarso
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Septum nasal
Cartilago de concha auricular
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Matriz dérmica acelular
Esclera
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Conjuntiva
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Injerto de mucosa bucal
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Mucosa nasal
Injerto de amnios
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Tarso y conjuntiva
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Colgajo tarsoconjuntival
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Injerto mucoso de paladar duro
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En caso de compromiso de globo ocular y conducto lacrimales, se deberá referir exclusivamente a oftalmología para manejo por especialidad.
6.4.3 Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo
La mala alineación puede originar ectropion como secuela.
6.4.4 Signos y síntomas de alarma:
Disminución de agudeza visual.
Compromiso del globo ocular, conducto lacrimal.
6.4.5 Criterios de alta
Paciente con laceraciones en parpados cuyos bordes están afrontados adecuadamente y con control de hemostasia.
6.4.6 Pronóstico
No hay un score pronostico para esta patología.
Granuloma de sutura
Epífora
Hematoma de párpados
Lagophthalmos
Síndrome del ojo seco
Retracción del párpado
Quemosis
Diplopia
Ptosis
Abrasión / úlcera corneal
Hematoma retrobulbar
Ceguera
Referencia a Hospital nivel II -2 y III-1 con Servicio de Oftalmología, Oculoplástica o Cirugía Plástica. 11-14
- Laceración palpebral que comprometa: conducto lacrimal o globo ocular, a Oftalmología.
- Laceración palpebral que comprometa todo el espesor del parpado, y tenga pérdida de sustancia mayor a 1/4 de la longitud del borde libre palpebral. Derivar a Oculoplástica o Cirugía Plástica
- Quemaduras en región palpebral
-Trauma concomitante que pone en peligro la vida del paciente. (referir primero a centro donde puedan atender patología que pone en peligro la vida, luego referir a unidad de quemados si corresponde)
Contrarreferencia:
Paciente con herida de bordes afrontados y control de hemostasia.
Requiere atención de primer nivel.
Seguimiento periódico por consultorio de Oftalmología, Oculoplástica o Cirugía Plástica.
FLUXOGRAMA MANEJO AGUDO DE HERIDAS EN REGION PALPEBRAL
1. Senthil Kumar et al. Classification and management of acute wounds. Surgery 2007. 26:2
2. Otilia Capellan et al. Management of lacerations in the emergency department. Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 205–231
3. Frank Sabatino, MD et al. Facial Wound Management. Emerg Med Clin N Am 31 (2013) 529–538
4. J. Bardot et al. Cirugía reparadora de los párpados. Cirugía Plástica y Reconstructiva. 2004 45-530.
5. Jordan P. Sand, MD. Et al. Surgical Anatomy of the Eyelids. Facial Plast Surg Clin N Am 24 (2016) 89–95
6. Maria E. Moreira MD. et al. Wound Management. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 873–899.
7. Análisis de Situación de Salud. Instituto Nacional de Oftalmología. Enero 2015
8. Carlos F. García-Gubern et al. Essential Concepts of Wound Management. Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 951–967.
9. Judd E Hollander MD. Laceration Management. Annals of Emergency Medicine. September 1999 34:3
10. Daniel J. Brown, MD. Advanced Laceration Management. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 83–99.
11. Irene M.J. Mathijssen et al. Guidelines for reconstruction of the eyelids and canthal regions. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2010) 63, 1420e1433.
12. Adam J. Singer, M.D. Current Management of Acute Cutaneous Wounds. N Engl J Med 2008;359:1037-46.
13. Elaine M. Sassoon et al. Eyelid Reoconstruction. Operative Techniques in Plastic and Reconstructive Surgery, Vol 6, No 4 (November), 1999: pp 250-264.
14. Amar C. Suryadevara et al. Reconstruction of Eyelid Defects. Facial Plast Surg Clin N Am 17 (2009) 419–428.
15. John D. Stein et al. Aesthetic Eyelid Reconstruction. Clin Plastic Surg 36 (2009) 379–397
16. Gabriela Mabel Espinoza, MD Upper Eyelid Reconstruction. Facial Plast Surg Clin N Am 24 (2016) 173–182
17. Jens U. Berli, MD et al. Reconstruction of Periorbital Soft Tissue Defects. Facial Plast Surg 2014;30:561–569.
18. Kaveh Karimnejad, MD et al. Complications in Eyelid Surgery. Facial Plast Surg Clin N Am 24 (2016) 193–203
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