GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO EN ADULTOS
HOSPITAL NACIONAL “DANIEL ALCIDES CARRIÓN”
Elaborado por:
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SCPyQ
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Revisado por:
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DC
OAJ
OEPE
SDG
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Dr. Allemant
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Aprobado por:
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DG
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Resolución Directoral N.º Fecha: 01/04/17
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INDICE
Mejorar el nivel de atención a los pacientes adultos con quemaduras de segundo grado mediante un adecuado diagnóstico, valoración adecuada de riesgos y reducción de complicaciones
Establecer directrices para el diagnóstico basado evidencias, de quemaduras de segundo grado en población adulta.
Determinar criterios de hospitalización en pacientes adultos con quemaduras de segundo grado.
Establecer el tratamiento basado en evidencias de paciente adultos con quemaduras de segundo grado.
Establecer el diagnostico basado en evidencias de complicaciones de quemaduras de segundo grado en población adulta.
La presente guía está dirigida a: Médicos especialistas en Cirugía Plástica, Cirujanos Generales, Médicos Residentes de Cirugía Plástica, Médicos Intensivistas y Médicos Generales, para ayudar a la toma de decisiones basada en evidencias en la práctica diaria del manejo de quemaduras de segundo grado en pacientes adultos. Presenta recomendaciones para todos los niveles de atención con énfasis en el nivel III-1, dentro de nuestro contexto haciendo referencia a métodos disponibles en el país.
El comité que preparó esta guía deseaba obtener respuestas a la siguientes preguntas (las más importantes) para dar lugar a la discusión:
¿Cómo se realiza el diagnóstico en pacientes adultos de una quemadura de segundo grado?
¿Cuáles son los criterios de hospitalización en pacientes adultos con quemaduras de segundo grado?
¿Cuál es el tratamiento adecuado basado en evidencias en pacientes adultos con quemaduras de segundo grado?
¿Cómo se realiza el diagnóstico basado en evidencias de las complicaciones en pacientes adultos con quemaduras de segundo grado?
TRANSPARENCIA DEL PROCESO Y METODOS:
El primer comité para la elaboración de esta guía de práctica clínica se reunió en el auditorio del HNDAC habiendo revisado previamente la información encontrada en internet hasta enero del 2017, el comité está conformado por 10 miembros:
Dr. Enrique Ríos Hidalgo: Cirujano Plástico, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Perú. Jefe del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados del HNDAC. Profesor de Pre y Post Grado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Experto en manejo de quemaduras. Presidente del Comité elaborador de la Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de Quemaduras de Segundo Grado en pacientes adultos.
Dr. Félix Farías Carrillo: Cirujano Plástico, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Perú. Profesor Auxiliar de Pre y Post Grado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Experto en manejo de quemaduras. Miembro del Grupo de Trabajo para las recomendaciones finales de la guía.
Dr. Jorge Burgos Miranda: Cirujano Plástico, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Perú. Profesor Invitado de Pre y Post Grado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Experto en manejo de quemaduras. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información utilizada en la guía.
Dr. Dante Castro Chávez: Cirujano Plástico, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Perú. Profesor Invitado de Pre y Post Grado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Experto en manejo de quemaduras. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información utilizada en la guía.
Dr. Miguel Angel Flores Miñano: Cirujano Plástico, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Perú. Perú. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información utilizada en la guía.
Dr. Mario Fernando Pucutay Vasquez: Médico Residente de Tercer año de Cirugía Plástica del HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información utilizada en la guía.
Dr. Cesar Augusto Valencia Santos: Médico Residente de Tercer año de Cirugía Plástica del HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información utilizada en la guía.
Dr. Jose Antonio Vera Pinto: Médico Residente de Tercer año de Cirugía Plástica del HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información utilizada en la guía.
Dr. Ricardo Cruz Del Castillo: Médico Residente de Segundo año de Cirugía Plástica del HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información utilizada en la guía.
Dr. Juan Manuel Medina Castillo: Médico Residente de Primer año de Cirugía Plástica del HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información utilizada en la guía.
RECOLECCION Y VALORACION DE LA LITERATURA:
Se recolectó la información concerniente en PUBMED hasta enero del 2017, utilizando las palabra clave obtenidas del BabelMeSH (http://babelmesh.nlm.nih.gov/): Partial-thickness skin loss due to burn, deep second degree burn, second degree burn, como las más importantes. Luego se utilizaron como criterios de inclusión los filtros de PUBMED (idioma inglés y español, periodo de enero del 2003 a enero 2017) para su revisión y selección. Paralelamente se revisaron los artículos de los últimos diez años de la revista oficial de la American Burn Association (The Journal of Burn Care & Research) la de mayor impacto en América, así como Burns, la revista de mayor impacto en Europa, cumpliendo los mismo criterios de inclusión; también se utilizó bibliografía recomendada por los expertos.
Se excluyen artículos que estén en otro idioma diferente del inglés o español, debido a su poca cantidad y comparabilidad con respecto a la abundante literatura en los idiomas descritos, así como los que tengan antigüedad mayor a diez años y estudios experimentales en animales debido a su aún no aplicación en humanos.
En una primera etapa el grupo de trabajo para la selección de información se reunió en dos ocasiones seleccionando los artículos más importantes según los criterios de inclusión y luego, el grupo de trabajo para las recomendaciones se reunió en dos oportunidades más estableciendo recomendaciones en base a los niveles de evidencia de mayor grado encontrados. Se basaron en la Clasificación de los Niveles de Evidencia de Oxford para su realización, la cual se utiliza también en las guías de manejo de la American Burn Association.
La presente Guía no presenta ningún conflicto de interés.
FORTALEZAS Y LIMITACIONES:
La fortalezas de esta guía se basan en que la bibliografía es actualizada, teniendo como fuente las revistas de mayor impacto a nivel mundial (The Journal of Burn Care & Research y Burns a las que se tuvo acceso completo), ser valorada por un comité nacional de expertos siguiendo la metodología descrita para la selección de la información y carecer de conflicto de intereses, fue elaborada para ser utilizada en todos los niveles de atención con énfasis en el nivel de atención III-1.
Dentro de las limitaciones encontradas, el no utilizar información en idiomas distintos del inglés y español quita fuentes también validas.
FECHA DE EXPIRACION:
La presente revisión es válida hasta 02 años después de su publicación, habiéndose programado para esa fecha una actualización de la información (ensayos clínicos y revisiones sistemáticas), siguiendo el mismo procedimiento de recolección de información y formulación de recomendaciones, pero con más integrantes de los grupos de trabajo. Habrá un encuentro anual posterior a la publicación, para ir seleccionando nuevas referencias.
Quemaduras de múltiples regiones, mencionadas como no más de segundo grado: T29.2 (incluye las múltiples codificaciones posibles que hay en el CIE10)
Quemadura: Trauma térmico producido por un agente causal físico, químico o biológico produciendo la destrucción de todas las capas de la piel (epidermis, dermis e hipodermis).1,2,3
Superficie Corporal Total (SCT): área de piel quemada expresada en porcentaje, calculada según la Tabla de Lund-Browder, considerando únicamente lesiones de segundo y tercer grado.1,2,3
Quemadura de segundo grado superficial: afecta hasta la dermis papilar.1,2,3
Quemadura de segundo grado profundo: afecta hasta la dermis reticular.1,2,3
Adulto: persona mayor de 15 años, para la presente guía sin otra comorbilidad, se avoca al sexo masculino a menos que haga una aclaración.
Agentes Físicos 1,2,3:
*Líquidos Hirvientes: Representa la primera causa de quemaduras en los niños (70%) y adultos mayores. Tienden a causar quemaduras de segundo grado.
*Fuego Directo : Es la causa más frecuente en adultos (50%). Tienden a causar quemaduras de tercer grado.
*Contacto: contacto con objetos extremadamente calientes o por tiempo prolongado, es causa común en pacientes con epilepsia, bajo efectos del alcohol o drogas. Tienden a causar quemaduras de tercer grado.
*Frío (temperaturas bajo cero) : En nuestro medio es poco frecuente, y en casos de emergencia cuando permanecen mucho tiempo deambulando en la nieve.
*Corriente eléctrica : La corriente eléctrica viaja a través del cuerpo creando puntos de entrada y de salida, el tejido entre estos dos puntos puede ser dañado por la corriente eléctrica. El voltaje es el principal determinante del grado de daño tisular. Se dividen en:
Bajo voltaje: son las causadas por electricidad doméstica, desarrollan quemaduras de contacto profundas en los puntos de entrada y salida.
Alto voltaje: son las causadas por voltajes mayores a 1000V, se dividen en :
Quemadura eléctrica "verdadera": hay daño tisular extenso con compromiso de extremidades, necrosis de partes blandas y óseas. Desarrollan quemaduras de contacto profundas en los puntos de entrada y salida, rabdomiólisis con injuria renal aguda y arritmias.
Quemadura por arco voltaico: cuando el daño tisular se debe al calor producido por el arco eléctrico de un fuente de voltaje de alta tensión. Desarrollan quemaduras de segundo grado en zonas expuestas, típicamente cara y manos. No hay paso de corriente eléctrica a través del cuerpo ni puntos de entrada o salida.
Agentes Químicos 1,2,3:
Generalmente debida a accidentes laborales o manipulación de productos químicos en casa. Tienden a desarrollar quemaduras de tercer grado.
*Oxidantes (hipoclorito de sodio)
*Ácidos (clorhídrico, sulfúrico, acético)
*Cáusticos (soda, cal viva, potasa)
*Corrosivos (fósforo, metal sódico)
*Adherentes (alquitrán, neme)
Las quemaduras son lesiones dinámicas que progresan en los primeros 2 o 3 días4. La aplicación de calor en la célula provoca la desnaturalización de las proteínas y la pérdida de la integridad de la membrana plasmática. La temperatura y la duración del contacto tienen un efecto sinérgico, de manera que se produce la necrosis celular después de 1 segundo de exposición a 69 °C, o después de 1 hora a 45 °C1. Las lesiones por quemadura producen respuestas tanto locales como sistémicas. A nivel local Jackson en 1947 describió las tres zonas de una quemadura: zona de coagulación como el punto de máximo daño irreversible, zona de éstasis con perfusión disminuida potencialmente reversible y zona de hiperemia con aumento de la perfusión3. Cuando hay quemaduras con una extensión mayor al 20% (gran quemado) conducen a la mayoría de respuestas sistémicas a la injuria. El hipermetabolismo desarrollado conduce a un incremento de las necesidades calóricas que pueden doblar los requerimientos normales. No existe otra lesión que se aproxime a este grado de perturbación5. La inflamación es uno de los componentes y el esencial de la cura normal cuando la herida es pequeña y localizada, sin embargo, las respuestas inflamatorias en un quemado crítico son peligrosas porque hay un envolvimiento global de múltiples tejidos y sus constituyentes celulares inmunes y no inmunes6. Las lesiones de esta envergadura están asociadas con un incremento de la permeabilidad capilar y déficit de volumen intravascular que son más severos en las primeras 24 horas siguientes a la injuria. El shock en quemados mayores comienza a nivel celular, porque la quemadura causa una alteración del potencial transmembrana en tejidos lesionados y no lesionados, la ATPasa al no funcionar lleva a un incremento del sodio intracelular que contribuye a la hipovolemia y edema celular, además la liberación de mediadores inflamatorios y vasoactivos responsables de vasoconstricción local y vasodilatación sistémica así como incremento de la permeabilidad capilar, La disrupción de la integridad capilar permite un equilibrio rápido de agua, solutos inorgánicos y proteínas plasmáticas (pero no de elementos celulares) entre el espacio intravascular e intersticial. Esta secuencia de eventos conduce a hipovolemia intravacular y hemoconcentración que son máximas a las 12 horas post quemadura.7
Zonas de injuria. puede visualizarse como se producen 3 esferas concéntricas, la interna es la zona de coagulación, la del medio es de estasis, y la periférica es la de hiperemia. 5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Según la OMS se estima que anualmente se producen mas de 265 000 muertes por quemaduras relacionadas al fuego8, y que más del 95% de estas se producen en países de ingresos medio y bajo9. La supervivencia después de una lesión por quemadura con o sin injuria inhalatoria esta en función del tamaño de las lesiones por quemaduras de segundo y tercer grado (área total de la superficie corporal quemada) 10. En América del Norte, más de 30.000 pacientes con quemaduras son admitidos cada año en centros especializados de cuidado de quemaduras10. La mayoría de las victimas por quemaduras son pacientes varones (68%), que sufren accidentalmente lesiones por fuego no relacionadas al trabajo (43%), en el hogar (73%). Los niños menores de 5 años representan casi una quinta parte de los ingresos por quemaduras, mas comúnmente causadas por lesiones tipo escaldadura11. En los Estados Unidos, el número de muertes relacionadas con el fuego ha disminuido en un 20,6 por ciento de 3380 muertes en 200212 a 2855 casos en 201211, con las tasas de mortalidad más altas que se producen en los negros y los nativos americanos. Actualmente el área de superficie corporal quemada que representa el 50% de sobrevida es aproximadamente del 70%11.. En Perú, Lima, según estadísticas de la Unidad de Cirugía Plástica y Quemados del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, durante el periodo 2007-2008, hubieron 1331 casos de sepsis, de ellos 793 pacientes fueron del sexo masculino y 538 del sexo femenino, el promedio de edad es de 30 años (0-96 años), el promedio del número de días de hospitalización fue de 9 días(0-80) y del total de pacientes con sepsis 28 fallecieron12.
5.1.1
Medio ambiente: alta densidad poblacional en el hogar, vivienda de
precario material de construcción.1
5.1.2
Estilos de
vida: cocinar a nivel del suelo, utilizar cocina a kerosene,
analfabetismo.1
5.1.3
Factores
hereditarios: No aplican para esta patología1
6.1.1 Grupos de signos y síntomas13
Presencia de ampolla o flictena la cual al desprenderse presente una superficie húmeda.
Color variable, rosado pálido hasta rojo intenso.
Vasos sanguíneos todavia presentes .
Muy dolorosa.
Digito-presión positiva.
Epiteliza en máximo 21 días .
6.1.2 Interacción cronológica13
Las lesiones aparecen desde el momento del trauma térmico, describiendo las zonas descritas por Jackson: zona de necrosis, zona de estasis y zona de hiperemia. Según su manejo y mecanismo causal se van definiendo con los días. se pueden esperar hasta 21 días para que una lesión de segundo grado pueda epitelizar. El no epitelizar implica profundización de la lesión a expensas de la zona de estasis, convirtiéndose de segundo grado superficial o profundo a una lesión de tercer grado.
6.1.3 Gráficos 13
Se recomienda utilizar la Tabla de Lund -Browder para realizar el cálculo de la extensión de la quemadura, considerando solo las lesiones de segundo y tercer grado. El cuerpo está dividido en regiones, cada una representa un porcentaje de la superficie corporal total, la cual varia según la edad del paciente siendo constante en población adulta
TABLA DE LUND-BROWDER
|
TABLA DE LUND-BROWDER
| ||||||
Porcentaje según región corporal y edad
|
0-1a
|
1-4a
|
5-9a
|
10-14a
|
15a
|
Adulto
|
Cabeza
|
19
|
17
|
13
|
11
|
9
|
7
|
Cuello
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
Tronco anterior
|
13
|
13
|
13
|
13
|
13
|
13
|
Tronco posterior
|
13
|
13
|
13
|
13
|
13
|
13
|
Nalga derecha
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
Nalga izquierda
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
Genitales
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
Brazo derecho
|
4
|
4
|
4
|
4
|
4
|
4
|
Brazo izquierdo
|
4
|
4
|
4
|
4
|
4
|
4
|
Antebrazo derecho
|
3
|
3
|
3
|
3
|
3
|
3
|
Antebrazo izquierdo
|
3
|
3
|
3
|
3
|
3
|
3
|
Mano derecha
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
Mano izquierda
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
Muslo derecho
|
5.5
|
6.5
|
8
|
8.5
|
9
|
9.5
|
Muslo izquierdo
|
5.5
|
6.5
|
8
|
8.5
|
9
|
9.5
|
Pierna derecha
|
5
|
5
|
5.5
|
6
|
6.5
|
7
|
Pierna izquierda
|
5
|
5
|
5.5
|
6
|
6.5
|
7
|
Pie derecho
|
3.5
|
3.5
|
3.5
|
3.5
|
3.5
|
3.5
|
Pie izquierdo
|
3.5
|
3.5
|
3.5
|
3.5
|
3.5
|
3.5
|
Nótese que hay regiones que tienen una cara ventral y una dorsal por lo que el porcentaje de superficie corporal total se deberá distribuir en cada una de ellas según corresponda.
6.2.1 Criterios diagnósticos13-15
Antecedente de trauma térmico
Examen físico
Determinar grado de profundidad de la lesión y extensión de la superficie corporal quemada según la Tabla de Lund-Browder.
Clasificación según severidad y Criterios de Hospitalización 15
Si se clasifica la quemadura según su severidad se podrá decidir el alta o la hospitalización del paciente.
Hay que tener en cuenta que si el paciente debe hospitalizarse y presenta alguna patología asociada que ponga en peligro su vida deberá se referido primero a un centro donde pueda atenderse de dicha patología y luego a una Unidad de Quemados si lo amerita.
CLASIFICACION DE QUEMADURAS
| |||
Criterio \ Severidad
|
Menor
|
Moderada
|
Mayor
|
II grado adulto
|
<10% SCT
|
10-20% SCT
|
>20% SCT
|
II grado niño y anciano
|
<5% SCT
|
5-10% SCT
|
>10% SCT
|
III grado
|
<2% SCT
|
2-5% SCT
|
>5% SCT
|
Otros
|
Quemadura eléctrica bajo voltaje
Sospecha injuria inhalatoria
Quemadura circunferencial
Comorbilidad
|
Quemadura eléctrica alto voltaje
Quemadura química
Quemadura en cara, ojos, orejas, mano, pie, genital, articulación mayor.
Injuria inhalatoria.
| |
Conducta
|
Manejo Ambulatorio
|
Hospitalización en Nivel II con experiencia en manejo de quemaduras.
|
Hospitalización en Unidad de Quemados (nivel III-1)
|
SCT: superficie corporal total niño: <5a anciano: >50a
| |||
6.2.2 Diagnóstico diferencial
De no haber antecedente de trauma térmico no habría quemadura, considerar entonces las siguientes posibilidades en caso similares:
Síndrome estafilocócico de la piel escaldada.
Impétigo bulloso.
Dermatitis de contacto irritativa aguda.
Síndrome de Steven Jhonson.
Necrolisis epidérmica toxica.
Cauterización química.
6.3.1 De patología clínica
Hemograma, Hematocrito.
Perfil de coagulación
Grupo sanguíneo y Factor Rh.
Glucosa, Urea y Creatinina.
Orina completa.
AGA y electrolitos en sangre.
CPK - MB y total: si es quemadura eléctrica
Troponina T: si es quemadura eléctrica
Proteínas totales y fraccionadas.
Antígeno Australiano.
HIV
VDRL
6.3.2 De imágenes
Radiografía de Tórax.
Electrocardiograma
6.3.3 De exámenes especializados complementarios
Proteina C reactiva
Lactato
Procalcitonina
6.4.1 Medidas Generales: Hospitales de nivel de complejidad menor a III1. 13-15
Se realizarán en el lugar del accidente y durante su traslado a un hospital, en el centro de destino se decidirá la referencia según los criterios mencionados más adelante.
-Uso de guantes estériles.
-Retiro de ropas.
-Exploración física completa y descartar lesiones asociadas, seguir el algoritmo de Advanced Trauma Life Support (ATLS).
-Garantizar vía aérea y la posibilidad de utilización de oxígeno y/o intubación endotraqueal.
-Colocación de catéter venoso central.
-Iniciar resucitación hidroelectrolítica endovenosa solo en grandes quemados (>20%SCT), con solución de Lactato de Ringer o Cloruro de Sodio 0.9%, manteniendo una diuresis optima según grupo etáreo y agente causal (ver más adelante).
-Colocar sonda Foley para control del gasto urinario de ser necesaria resucitación hidroelectrolítica.
-Colocar sonda nasogástrica cuando se presente íleo.
-Administrar analgésicos intravenosos.
-Quemaduras eléctricas de alto voltaje toma de electrocardiograma y Radiografía de Tórax, forzar la diuresis al doble de los valores usuales.
-Administración de medicación antitetánica.
-En quemadura química irrigación profusa con solución salina por al menos 30 minutos.
-Las quemaduras menores (que no requieren referencia a unidad de quemados) deben ser irrigadas con abundante agua y se puede usar gluconato de clorexidina para desinfectarla.
-Luego del lavado, debridar la herida, colocar antimicrobianos tópicos, cubrir con gasas y vendas elásticas, para su control por consultorio externo dentro de las 24 horas siguientes.
6.4.2 Terapéutica
Tratamiento Específico: Hospital de nivel de complejidad III-1 con Unidad de Quemados
Reanimación Hidroelectrolítica
Adultos con quemaduras > 20% SCT deben recibir resucitación hidroelectrolítica endovenosa, basados en el peso y la superficie corporal quemada (grado de recomendación C).7,16
Formulas para iniciar la resucitación estiman la necesidad de cristaloides (Cloruro de Sodio o Lactato de Ringer) entre 2-4cc/kg/%SCT durante las primeras 24 horas. Puede utilizarse la Formula de Parkland : 4cc/Kg/ %SQ en 24 hrs, en las primeras 8 hrs. la mitad de lo calculado y en las 16 hrs restantes la otra mitad. La necesidad de fluidos debe ser titulada para mantener un gasto urinario de 0.5-1cc/kg/h en adultos. ( grado de recomendación C).7,16
Requerimientos incrementados de fluidos pueden anticiparse en pacientes con quemaduras asociadas de tercer grado, injuria inhalatoria y retraso en el inicio de reanimación hidroelectrolítica. ( grado de recomendación C).7,16
La tasa de infusión de fluidos debe ser regulada, utilizando principalmente el gasto urinario como guía, disminuyendo entre un 20-30% cada 1 o 2 horas según necesidad. También se tomara en cuenta el estado clínico integral del paciente para la regulación del goteo.
El uso de solución salina hipertónica debe reservarse para centro con experiencia en su uso, control estricto de sodio plasmático debe realizarse, para evitar hipernatremia. ( grado de recomendación B)7,16
El uso de coloides después de las 24 horas puede disminuir el requerimiento de fluidos. ( grado de recomendación A).7,16
No utilizar albumina 5% EV para restituir los valores séricos usualmente disminuidos en pacientes quemados. ( grado de recomendación A)7,16
Monitoreo invasivo con CVC o catéter de arteria pulmonar puede indicarse en adultos mayores e inadecuada respuesta el tratamiento estándar. ( grado de recomendación A).7,16
Tratamiento Antibiótico Tópico
Sulfadiazina de plata al 1 %, es el antibiótico tópico de elección. en cualquier parte del cuerpo incluida la cara, si las lesiones son de segundo grado profundo. ( grado de recomendación A). 17-21
Nitrofurazona al 0.2%., Neomicina, Bacitracina están indicadas para lesiones de segundo grado superficial. 17-21
También se puede optar por colocar un apósito hidrocoloide en lugar de antibióticos tópicos, con cambios del apósito 1-3 veces por semana hasta la epitelización.
Analgésicos
Dolor en fase aguda: (Grado de recomendación C).22-25
Morfina 1-2mg EV repetir dosis cada 3-4 minutos, titular dosis hasta controlar el dolor. valorar estado del dolor según escala visual análoga cada 2 horas y comenzar a regular con opiodes VO cuando sea posible.
Morfina 15mg VO c/2h
Dolor moderado a severo: (Grado de recomendación C). 22-25
Morfina 15mg VO c/4h y PRN
Oxicodona 7.5 mg VO C/12h
Paracetamol 1gr VO C/6h.
Dolor leve: (Grado de recomendación C). 22-25
Paracetamol 1g VO c//6h
Morfina 15mg VO PRN.
Tratamiento profiláctico
Tratamiento Antibiótico
Está demostrado que la reduce la mortalidad, bacteriemia y la incidencia de neumonía asociada a ventilador en paciente críticos, pero faltan estudios que sustenten el uso de antibióticos sistémicos como regla general (grado de recomendación A). No obstante al reducir la mortalidad se considera utilizar: cefalosporina de primera generación asociado con un aminoglicosido hasta resultado de cultivo.26
Tratamiento Coadyuvante
Ranitidina 50mg cada 8 hrs.
Vit. K: 10 mg. día EV por 5 días.
Vit. C: 500 mg. día cada 12 hrs. V.O
Terapia con oxígeno hiperbárico
Al momento la evidencia es insuficiente para apoyar el uso rutinario de TOHB en pacientes con quemaduras térmicas,27, , sin embargo algunos autores recomiendan la terapia con oxígeno hiperbárico (TOHB), en el manejo de quemaduras severas, quemaduras superiores al 20% de la superficie corporal total o con compromiso de las manos, la cara, los pies o el perineo, que son lesiones profundas parciales o totales. 28,29 La TOHB adyuvante es útil para disminuir el tiempo de curación de las quemaduras graves, especialmente en las quemaduras de segundo grado. 28,29
Idealmente la TOHB se inicia tan pronto haya ocurrido la injuria térmica, incluso durante la reanimación hidroelectrolítica inicial. Los tratamientos se intentan 3 veces dentro de las primeras 24 horas y dos veces al día allí después de un régimen de 90 minutos a 2,0 a 2,4 ATA. Un total de 30 a 40 tratamientos pueden ser necesarios. En grandes quemaduras de 40% o más, el tratamiento se realiza durante 10 a 14 días, en estrecha vigilancia del equipo médico tratante. 28,29
6.4.3 Efectos adversos o colaterales del tratamiento y su manejo
En caso de resucitación insuficiente, objetivado con diuresis horaria menor al rango objetivo, de colocara un bolo de la solución 200cc EV y se incrementara el goteo hasta llegar al rango objetivo.
Cuando se administre morfina se deberá controlar el estado respiratorio del paciente, ya que puede producir depresión respiratoria. Titular el valor de morfina y colocar c/4-6h.
6.4.4 Signos y síntomas de alarma:
Se buscaran signos precoces de sepsis:6
Taquicardia
Taquipnea
Fiebre>39C
Hiperglicemia
íleo paralitico
Disminución del estado de alerta
Plaquetopenia
Oliguria
6.4.5 Criterios de alta
Paciente con lesiones de II grado menores a 05% de SCT que estén excluidas de los criterios de hospitalización.
Pacientes con lesiones de III grado en la que se hayan resuelto las zonas cruentas con procedimientos de cobertura como auto-injertos de piel (parcial o total) o colgajos, en más del 98% de la SCT y que la diferencia pueda ser resuelta en forma ambulatoria.
6.4.6 Pronóstico
Se utilizara el score ABSI (Abbreviated burn severity index), publicado en 1982 y de uso extendido. se da una puntuación a cada una de 05 variables clínicas, realizando una suma total cuyo valor final estima la probabilidad de supervivencia del paciente.30
INDICE DE SEVERIDAD EN QUEMADURA ABREVIADO (ABSI)
| ||
Variable
|
Característica del paciente
|
Puntuación
|
Sexo
|
Mujer
Hombre
|
1
0
|
Edad
|
0-20
21-40
41-60
61-80
81-100
|
1
2
3
4
5
|
Injuria inhalatoria
|
Si
|
1
|
Quemadura III grado
|
Si
|
1
|
%SCT quemada
|
1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
91-100
|
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
|
INDICE DE SEVERIDAD EN QUEMADURA ABREVIADO (ABSI)
| ||
Puntuación total
|
Amenaza para la vida
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Probabilidad de sobrevida
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2-3
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Muy baja
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>99%
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4-5
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Moderada
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98%
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6-7
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Moderadamente severa
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80-90%
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8-9
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Seria
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50-70%
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10-11
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Severa
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20-40%
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12-13
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Máxima
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<10%
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RENALES:
Injuria renal aguda, definida según Acute Kindney Injury Network: (grado de recomendación C).31-33
Una reducción brusca (en 48 horas) de la función renal actualmente definida como:
-Incremento absoluto de la creatinina mayor o igual a 0.3mg/dL
-Incremento porcentual de la creatinina mayor o igual a 50 %
-Reducción en el gasto urinario (<0.5cc/kg/h por más de 6 horas)
Para diagnosticar injuria renal aguda basta los dos primeros o el tercer criterio (descartando primero uropatias obstructivas), habiendo una adecuada resucitación previa.
DIGESTIVAS:6,36-38
-Ileo Paralítico:
Funcional: Ocurre en las primeras 48 hrs, Acompaña al stress del trauma térmico
Relacionado a sepsis: ocurre a partir del quinto día, es un criterio diagnostico de sepsis en población con quemaduras.
-Hemorragia Gastrointestinal: debido a ulceras por estrés o fármacos utilizados en la fase aguda, generalmente de presentación subclínica.
-Ictericia: En pacientes graves asociada a sepsis.
RESPIRATORIAS:6,36-38
-Injuria por inhalación: Lesión por debajo de la glotis por productos de combustión. El diagnóstico requiere ambos de los siguientes criterios: ( grado de recomendación A)
• Historia de exposición a productos de combustión.
• Broncofibroscopía que revele uno de las siguientes condiciones debajo de la glotis:
-Evidencia de material carbonáceo.
-Signos de edema o ulceración.
NO es eritema o tinción carbonacea en ausencia de otros signos de injuria.
-También puede haber injuria solo de la vía aérea superior y cuerdas vocales que pueden ocurrir en cualquier tipo de quemadura facial y deberá valorarse la posibilidad de intubación. ( grado de recomendación A)
SEPSIS:6, 36-38
El término de sepsis, fue definido en 1992 por el American College of Chest Physicians (ACCP) y la Society of Critical Care Medicine (SCCM), como una respuesta sistémica a la infección y se estableció un espectro que iba desde la bacteriemia, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), sepsis, sepsis severa, shock séptico hasta el Síndrome de disfunción multiorganica (MODS), asimismo desaconsejaba el uso de términos como septicemia y síndrome séptico. Luego en el año 2001 en otra conferencia de consenso se trató de actualizar los términos, concluyendo que las definiciones no deberían variar excepto que en la sepsis no era necesario una infección documentada, por lo que bastaba con un sospecha para catalogar a un paciente con “posible sepsis”, esto debido a que la sepsis representa un paso previo a la sepsis severa y el shock séptico, que tienen una alta mortalidad.39,40
Los criterios definidos para sepsis son aplicables en estados críticos, pero una excepción a ello representa el paciente quemado, es por ello que en el 2007 la American Burn Association, mediante una Conferencia de Consenso definió los criterios para sepsis en el paciente quemado. Además en esta conferencia se concluyó que en el paciente quemado, el espectro no incluye los estados de SIRS, ni sepsis severa, pasando de la sepsis inmediatamente al shock séptico y luego al MODS, por lo que en esta población resulta aun más importante la identificación de la sepsis, para disminuir su principal causa de mortalidad el MODS.6,34-38
Sepsis en quemados:
Identificación documentada de una infección:
-Cultivo positivo o,
-Tejido patológico o,
-Respuesta clínica a los antimicrobianos.
Además de la presencia de tres o más de los siguientes criterios:
-Temperatura > 39ºC o < 36.5ºC.
-Taquicardia progresiva >110 lpm.
-Taquipnea progresiva >25 rpm.
-Trombocitopenia (tomada al tercer día de la resucitación inicial) < 100 000
-Hiperglicemia (en ausencia de diabetes melitus): glucosa sin tratamiento >200).
Shock séptico en quemados: Hipotensión (PAS < 90 mmHg o reducción > 40 mmHg del basal o PAM <60 mmHg) persistente a pesar de una adecuada reposición de fluidos.
MODS en quemados: cuando hay la presencia de función orgánica alterada en un paciente agudo tal que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención(valorarla después del 3er día ).
INFECCION DE HERIDA POR QUEMADURA: 6, 34-38
Cuenta con criterios establecidos para su definición.
-Colonización: <105 bacterias/g de tejido
-Infección: >105 bacterias/g de tejido
-Infección invasiva: presencia de patógenos (>105 bacterias/g de tejido) suficientes para causar separación supurativa de la escara, invasión de tejido sano o sepsis.
Referencia a Unidad de Quemados:37
Referencia a una Unidad de Quemados no necesariamente implica hospitalización en una Unidad de Quemados, como si lo indican los criterios de hospitalización según gravedad mostrados arriba, frecuentemente la referencia debe ser hecha porque la localización de la quemadura requiere evaluación por especialista en quemados, sin embargo algunos pacientes requieren atención inmediata en emergencia y probable admisión a la Unidad de Quemados o Unidad de Cuidados Intensivos. Los criterios de referencia a un Hospital con Unidad de Quemados son:
-Quemadura de segundo grado desde 10% SCT en adultos.
-Quemaduras en cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores flexo-extensoras como axila, flexura del codo, flexura de la rodilla, tobillo.
- Quemaduras de tercer grado >2% SCT en cualquier grupo de edad.
-Trauma concomitante que pone en peligro la vida del paciente. (referir primero a centro donde puedan atender patología que pone en peligro la vida, luego referir a unidad de quemados si corresponde)
-Quemadura eléctrica o por arco voltaico.
-Quemaduras por químicos.
-Injuria inhalatoria.
-Asociación a enfermedades o desordenes médicos preexistentes que puedan su manejo o incrementar su mortalidad.
-Quemaduras circunferenciales en miembros, tórax, abdomen y cuello.
Contrarreferencia:
Paciente epitelizado más de 98% de SCT con criterios de Alta.
Requiere atención de primer nivel.
Seguimiento periódico por consultorio de Cirugía Plástica.
FLUXOGRAMA MANEJO DE QUEMADURA II GRADO EN ADULTOS
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