GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
PARA LA ATENCIÓN DE QUEMADURAS DE TERCER GRADO
EN ADULTOS
HOSPITAL NACIONAL “DANIEL ALCIDES
CARRIÓN”
Elaborado
por:
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SCPyQ
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Revisado
por:
|
DC
OAJ
OEPE
SDG
|
Dr. Allemant
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Aprobado
por:
|
DG
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Resolución
Directoral N.º Fecha: 20/04/17
|
|||
ÍNDICE
Mejorar
el nivel de atención a los pacientes adultos con quemaduras de tercer grado
mediante un adecuado diagnóstico, valoración adecuada de riesgos y reducción
de complicaciones
Establecer
directrices para el diagnóstico basado evidencias, de quemaduras de tercer
grado en población adulta.
Determinar
criterios de hospitalización en pacientes adultos con quemaduras de tercer
grado.
Establecer
el tratamiento basado en evidencias de paciente adultos con quemaduras de
tercer grado.
Establecer
el diagnostico basado en evidencias de complicaciones de quemaduras de tercer
grado en población adulta.
La presente guía está dirigida a: Médicos especialistas
en Cirugía Plástica, Cirujanos Generales, Médicos Residentes de Cirugía
Plástica, Médicos Intensivistas y Médicos Generales, para ayudar a la toma de decisiones
basada en evidencias en la práctica diaria del manejo de quemaduras de tercer
grado en pacientes adultos. Presenta recomendaciones para todos los niveles
de atención con énfasis en el nivel III-1, dentro de
nuestro contexto haciendo referencia a métodos disponibles en el país.
El comité que preparó esta guía deseaba obtener
respuestas a la siguientes preguntas (las más importantes) para dar lugar a la
discusión:
¿Cómo se realiza el diagnóstico en pacientes adultos de
una quemadura de tercer grado?
¿Cuáles son los criterios de hospitalización en pacientes
adultos con quemaduras de tercer grado?
¿Cuál es el tratamiento adecuado basado en evidencias en
pacientes adultos con quemaduras de tercer grado?
¿Cómo se realiza el diagnóstico basado en evidencias de
las complicaciones en pacientes adultos con quemaduras de tercer grado?
TRANSPARENCIA
DEL PROCESO Y METODOS:
El primer comité
para la elaboración de esta guía de práctica clínica se reunió en el auditorio
del HNDAC habiendo revisado previamente la información encontrada en internet
hasta enero del 2017, el comité está conformado por 10 miembros:
Dr. Enrique Ríos Hidalgo: Cirujano Plástico, Hospital
Nacional Daniel Alcides Carrión, Perú. Jefe del Servicio de Cirugía Plástica y
Quemados del HNDAC. Profesor de Pre y Post Grado de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos. Experto en manejo de quemaduras. Presidente del Comité
elaborador de la Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de
Quemaduras de Tercer Grado en pacientes adultos.
Dr. Félix Farías Carrillo: Cirujano Plástico, Hospital
Nacional Daniel Alcides Carrión, Perú. Profesor Auxiliar de Pre y Post Grado de
la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Experto en manejo de quemaduras.
Miembro del Grupo de Trabajo para las recomendaciones finales de la guía.
Dr. Jorge Burgos Miranda: Cirujano Plástico, Hospital
Nacional Daniel Alcides Carrión, Perú. Profesor Invitado de Pre y Post Grado de
la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Experto en manejo de quemaduras.
Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información utilizada en
la guía.
Dr. Dante Castro Chávez: Cirujano Plástico, Hospital
Nacional Daniel Alcides Carrión, Perú. Profesor Invitado de Pre y Post Grado de
la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Experto en manejo de quemaduras.
Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información utilizada en
la guía.
Dr. Miguel Angel Flores Miñano: Cirujano Plástico,
Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Perú. Perú. Miembro del Grupo de Trabajo
para la selección de la información utilizada en la guía.
Dr. Mario Fernando Pucutay Vasquez: Médico Residente de
Tercer año de Cirugía Plástica del HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo
para la selección de la información utilizada en la guía.
Dr. Cesar Augusto Valencia Santos: Médico Residente de
Tercer año de Cirugía Plástica del HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo
para la selección de la información utilizada en la guía.
Dr. Jose Antonio Vera Pinto: Médico Residente de Tercer
año de Cirugía Plástica del HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo para la
selección de la información utilizada en la guía.
Dr. Ricardo Cruz Del Castillo: Médico Residente de
Segundo año de Cirugía Plástica del HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo
para la selección de la información utilizada en la guía.
Dr. Juan Manuel Medina Castillo: Médico Residente de
Primer año de Cirugía Plástica del HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo
para la selección de la información utilizada en la guía.
RECOLECCION
Y VALORACION DE LA LITERATURA:
Se recolectó la
información concerniente en PUBMED hasta enero del 2017, utilizando las palabra
clave obtenidas del BabelMeSH (http://babelmesh.nlm.nih.gov/): Full-thickness
skin loss due to burn, deep third degree burn, third degree burn, como las más
importantes. Luego se utilizaron como criterios de inclusión los filtros de
PUBMED (idioma inglés y español, periodo de enero del 2003 a enero 2017) para
su revisión y selección. Paralelamente se revisaron los artículos de los
últimos diez años de la revista oficial de la American Burn Association (The
Journal of Burn Care & Research) la de mayor impacto en América, así como
Burns, la revista de mayor impacto en Europa, cumpliendo los mismo criterios de
inclusión; también se utilizo bibliografía recomendada por los expertos.
Se excluyen
artículos que estén en otro idioma diferente del inglés o español, debido a su
poca cantidad y comparabilidad con respecto a la abundante literatura en los
idiomas descritos, así como los que tengan antigüedad mayor a diez años y estudios
experimentales en animales debido a su aún no aplicación en humanos.
En una primera
etapa el grupo de trabajo para la selección de información se reunió en dos
ocasiones seleccionando los artículos más importantes según los criterios de
inclusión y luego, el grupo de trabajo para las recomendaciones se reunió en
dos oportunidades más estableciendo recomendaciones en base a los niveles de
evidencia de mayor grado encontrados. Se basaron en la Clasificación de los
Niveles de Evidencia de Oxford para su realización, la cual se utiliza también
en las guías de manejo de la American Burn Association.
FORTALEZAS
Y LIMITACIONES:
La fortalezas de
esta guía se basan en que la bibliografía es actualizada, teniendo como fuente
las revistas de mayor impacto a nivel mundial (The Journal of Burn Care &
Research y Burns a las que se tuvo acceso completo), ser valorada por un comité
nacional de expertos siguiendo la metodología descrita para la selección de la
información y carecer de conflicto de intereses, fue elaborada para ser
utilizada en todos los niveles de atención con énfasis en el nivel de atención
III-1.
Dentro de las
limitaciones encontradas, el no utilizar información en idiomas distintos del
inglés y español quita fuentes también validas.
FECHA DE
EXPIRACION:
La presente
revisión es válida hasta 02 años después de su publicación, habiéndose
programado para esa fecha una actualización de la información (ensayos clínicos
y revisiones sistemáticas), siguiendo el mismo procedimiento de recolección de
información y formulación de recomendaciones, pero con mas integrantes de los
grupos de trabajo. Habrá un encuentro anual posterior a la publicación, para ir
seleccionando nuevas referencias.
Quemaduras
de múltiples regiones, con mención de al menos de una quemadura de tercer
grado: T29.3 (incluye las múltiples codificaciones posibles que hay en el
CIE10)
Quemadura:
Trauma térmico producido por un agente causal
físico, químico o biológico produciendo
la destrucción de todas las capas de la piel (epidermis, dermis e
hipodermis).1,2,3
Superficie
Corporal Total (SCT): área de piel quemada expresada en porcentaje, calculada
según la Tabla de Lund-Browder, considerando únicamente lesiones de segundo y
tercer grado.1,2,3
Quemadura
de tercer grado: afecta hasta la hipodermis o tejido celular subcutáneo.1,2,3
Adulto: persona mayor de 15 años,
para la presente guía sin otra comorbilidad, se avoca al sexo masculino a menos
que haga una aclaración.
Agentes
Físicos 1,2,3:
*Líquidos Hirvientes:
Representa la primera causa de quemaduras en los niños (70%) y adultos mayores.
Tienden a causar quemaduras de segundo grado.
*Fuego Directo: Es la causa
más frecuente en adultos (50%). Tienden a causar quemaduras de tercer
grado.
*Contacto: contacto con
objetos extremadamente calientes o por tiempo prolongado, es causa común en
pacientes con epilepsia, bajo efectos del alcohol o drogas. Tienden a causar
quemaduras de tercer grado.
*Frío (temperaturas bajo cero)
: En nuestro medio es poco frecuente, y en casos de emergencia cuando
permanecen mucho tiempo deambulando en la nieve.
*Corriente eléctrica : La
corriente eléctrica viaja a través del cuerpo creando puntos de entrada y de
salida, el tejido entre estos dos puntos puede ser dañado por la corriente
eléctrica. El voltaje es el principal determinante del grado de daño tisular.
Se dividen en:
Bajo
voltaje: son las causadas por electricidad doméstica, desarrollan quemaduras de
contacto profundas en los puntos de entrada y salida.
Alto
voltaje: son las causadas por voltajes mayores a 1000V, se dividen en :
Quemadura eléctrica
"verdadera": hay daño tisular extenso con compromiso de extremidades,
necrosis de partes blandas y óseas. Desarrollan quemaduras de contacto
profundas en los puntos de entrada y salida, rabdomiólisis con injuria renal
aguda y arritmias.
Quemadura por arco
voltaico: cuando el daño tisular se debe al calor producido por el arco
eléctrico de un fuente de voltaje de alta tensión. Desarrollan quemaduras de
segundo grado en zonas expuestas, típicamente cara y manos. No hay paso de
corriente eléctrica a través del cuerpo ni puntos de entrada o salida.
Agentes Químicos1,2,3:
Generalmente debida a accidentes laborales o manipulación de
productos químicos en casa. Tienden a desarrollar quemaduras de tercer grado.
*Oxidantes (hipoclorito de sodio)
*Ácidos (clorhídrico, sulfúrico, acético)
*Cáusticos (soda, cal viva, potasa)
*Corrosivos (fósforo, metal sódico)
*Adherentes (alquitrán, neme)
. Las
Quemadura son lesiones dinámicas que progresan en los primeros 2 o 3 días4.
La aplicación de calor en la célula provoca la desnaturalización de las
proteínas y la pérdida de la integridad de la membrana plasmática. La
temperatura y la duración del contacto tienen un efecto sinérgico, de manera
que se produce la necrosis celular después de 1 segundo de exposición a 69 °C,
o después de 1 hora a 45 °C1. Las lesiones por quemadura producen
respuestas tanto locales como sistémicas. A nivel local Jackson en 1947
describió las tres zonas de una quemadura: zona de coagulación como el punto de
máximo daño irreversible, zona de éstasis con perfusión disminuida
potencialmente reversible y zona de hiperemia con aumento de la perfusión3.
Cuando hay quemaduras con una extensión mayor al 20% (gran quemado) conducen a
la mayoría de respuestas sistémicas a la injuria. El hipermetabolismo
desarrollado conduce a un incremento de las necesidades calóricas que pueden
doblar los requerimientos normales. No existe otra lesión que se aproxime a este
grado de perturbación5. La inflamación es uno de los componentes y
el esencial de la cura normal cuando la herida es pequeña y localizada, sin
embargo, las respuestas inflamatorias en un quemado crítico son peligrosas
porque hay un envolvimiento global de múltiples tejidos y sus constituyentes celulares
inmunes y no inmunes6. Las lesiones de esta envergadura están
asociadas con un incremento de la permeabilidad capilar y déficit de volumen
intravascular que son más severos en las primeras 24 horas siguientes a la
injuria. El shock en quemados mayores comienza a nivel celular, porque la
quemadura causa una alteración del potencial transmembrana en tejidos
lesionados y no lesionados, la ATPasa al no funcionar lleva a un incremento del
sodio intracelular que contribuye a la hipovolemia y edema celular, además la
liberación de mediadores inflamatorios y vasoactivos responsables de
vasoconstricción local y vasodilatación sistémica así como incremento de la
permeabilidad capilar, La disrupción de la integridad capilar permite un
equilibrio rápido de agua, solutos inorgánicos y proteínas plasmáticas (pero no
de elementos celulares) entre el espacio intravascular e intersticial. Esta
secuencia de eventos conduce a hipovolemia intravacular y hemoconcentración que
son máximas a las 12 horas post quemadura.7
Zonas de injuria. puede visualizarse
como se producen 3 esferas concéntricas, la interna es la zona de coagulación,
la del medio es de estasis, y la periférica es la de hiperemia.
|
Según
la OMS se estima que anualmente se producen mas de 265 000 muertes por
quemaduras relacionadas al fuego8, y que más del 95% de estas se
producen en países de ingresos medio y bajo9. La supervivencia
después de una lesión por quemadura con o sin injuria inhalatoria esta en
función del tamaño de las lesiones por quemaduras de segundo y tercer grado
(área total de la superficie corporal quemada) 10. En América del
Norte, más de 30.000 pacientes con quemaduras son admitidos cada año en centros
especializados de cuidado de quemaduras10. La mayoría de las
victimas por quemaduras son pacientes varones (68%), que sufren accidentalmente
lesiones por fuego no relacionadas al trabajo (43%), en el hogar (73%). Los
niños menores de 5 años representan casi una quinta parte de los ingresos por
quemaduras, mas comúnmente causadas por lesiones tipo escaldadura11.
En los Estados Unidos, el número de muertes relacionadas con el fuego ha
disminuido en un 20,6 por ciento de 3380 muertes en 200212 a 2855
casos en 201211, con las tasas de mortalidad más altas que se
producen en los negros y los nativos americanos. Actualmente el área de
superficie corporal quemada que representa el 50% de sobrevida es
aproximadamente del 70%11. En Perú, Lima, según estadísticas de la
Unidad de Cirugía Plástica y Quemados del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen,
durante el periodo 2007-2008, hubieron 1331 casos de sepsis, de ellos 793
pacientes fueron del sexo masculino y 538 del sexo femenino, el promedio de
edad es de 30 años (0-96 años), el promedio del número de días de
hospitalización fue de 9 días(0-80) y del total de pacientes con sepsis 28
fallecieron12.
5.2.1
Medio ambiente: alta densidad poblacional en el hogar, vivienda de
precario material de construcción.1
5.2.2
Estilos de
vida: cocinar a nivel del suelo, utilizar cocina a kerosene,
analfabetismo.1
5.2.3
Factores
hereditarios: No aplican para esta patología1
6.1.1
Grupos de signos y síntomas13
Presencia de escara de
superficie seca, apergaminada, inelástica de consistencia de cuero.
Color variable,
blanquecino, marmóreo, negruzco , etc.
Vasos
sanguíneos trombosados.
Indolora.
Digito-presión
negativa.
No epiteliza.
6.1.2
Interacción cronológica13
Las
lesiones aparecen desde el momento del trauma térmico, describiendo las zonas
descritas por Jackson: zona de necrosis, zona de estasis y zona de hiperemia.
Según su manejo y mecanismo causal se van definiendo con los días. se pueden
esperar hasta 21 días para que una lesión de segundo grado pueda epitelizar. El
no epitelizar implica profundización de la lesión a expensas de la zona de
estasis, convirtiéndose de segundo grado superficial o profundo a una lesión de
tercer grado. Las lesiones que se presentan como III grado desde un inicio no mostrarán signos de
epitelización en adelante.
6.1.3
Gráficos 13
Se recomienda utilizar
la Tabla de Lund -Browder para realizar el cálculo de la extensión de la
quemadura, considerando solo las lesiones de segundo y tercer grado. El cuerpo
está dividido en regiones, cada una representa un porcentaje de la superficie
corporal total, la cual varia según la edad del paciente siendo constante en
población adulta.
TABLA
DE LUND-BROWDER
 |
TABLA DE LUND-BROWDER
|
||||||
Porcentaje según región
corporal y edad
|
0-1a
|
1-4a
|
5-9a
|
10-14a
|
15a
|
Adulto
|
Cabeza
|
19
|
17
|
13
|
11
|
9
|
7
|
Cuello
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
Tronco
anterior
|
13
|
13
|
13
|
13
|
13
|
13
|
Tronco
posterior
|
13
|
13
|
13
|
13
|
13
|
13
|
Nalga
derecha
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
Nalga
izquierda
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
Genitales
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
Brazo
derecho
|
4
|
4
|
4
|
4
|
4
|
4
|
Brazo
izquierdo
|
4
|
4
|
4
|
4
|
4
|
4
|
Antebrazo
derecho
|
3
|
3
|
3
|
3
|
3
|
3
|
Antebrazo
izquierdo
|
3
|
3
|
3
|
3
|
3
|
3
|
Mano
derecha
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
Mano
izquierda
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
Muslo
derecho
|
5.5
|
6.5
|
8
|
8.5
|
9
|
9.5
|
Muslo
izquierdo
|
5.5
|
6.5
|
8
|
8.5
|
9
|
9.5
|
Pierna
derecha
|
5
|
5
|
5.5
|
6
|
6.5
|
7
|
Pierna
izquierda
|
5
|
5
|
5.5
|
6
|
6.5
|
7
|
Pie
derecho
|
3.5
|
3.5
|
3.5
|
3.5
|
3.5
|
3.5
|
Pie
izquierdo
|
3.5
|
3.5
|
3.5
|
3.5
|
3.5
|
3.5
|
Nótese que hay regiones que
tienen una cara ventral y una dorsal por lo que el porcentaje de superficie
corporal total se deberá distribuir en cada una de ellas según corresponda.
6.2.1
Criterios diagnósticos13-15
Antecedente de trauma
térmico
Examen físico
Determinar grado de
profundidad de la lesión y extensión de la superficie corporal quemada según la
Tabla de Lund-Browder.
Clasificación
según severidad y Criterios de Hospitalización 15
Si se
clasifica la quemadura según su severidad se podrá decidir el alta o la
hospitalización del paciente.
Hay que
tener en cuenta que si el paciente debe hospitalizarse y presenta alguna
patología asociada que ponga en peligro su vida deberá se referido primero a un
centro donde pueda atenderse de dicha patología y luego a una Unidad de
Quemados si lo amerita.
CLASIFICACION DE QUEMADURAS
|
|||
Criterio \ Severidad
|
Menor
|
Moderada
|
Mayor
|
II grado adulto
|
<10% SCT
|
10-20% SCT
|
>20% SCT
|
II grado niño y anciano
|
<5% SCT
|
5-10% SCT
|
>10% SCT
|
III grado
|
<2% SCT
|
2-5% SCT
|
>5% SCT
|
Otros
|
Quemadura eléctrica bajo voltaje
Sospecha injuria inhalatoria
Quemadura circunferencial
Comorbilidad
|
Quemadura eléctrica alto voltaje
Quemadura química
Quemadura en cara, ojos, orejas, mano, pie, genital,
articulación mayor.
Injuria inhalatoria.
|
|
Conducta
|
Manejo Ambulatorio
|
Hospitalización en
Nivel II con experiencia en manejo de quemaduras.
|
Hospitalización en
Unidad de Quemados (nivel III-1)
|
SCT: superficie corporal total niño: <5a anciano: >50a
|
|||
6.2.2
Diagnóstico diferencial
De no
haber antecedente de trauma térmico no habría quemadura, considerar entonces
las siguientes posibilidades en caso similares:
Síndrome estafilocócico de la piel
escaldada.
Impétigo bulloso.
Dermatitis de contacto irritativa
aguda.
Síndrome de Steven Jhonson.
Necrolisis epidérmica toxica.
Cauterización química.
6.3.1
De
patología clínica
Hemograma, Hematocrito.
Perfil de coagulación
Grupo sanguíneo y
Factor Rh.
Glucosa, Urea y
Creatinina.
Orina completa.
AGA y electrolitos en
sangre.
CPK - MB y total: si es
quemadura eléctrica
Troponina T: si es
quemadura eléctrica
Proteínas totales y
fraccionadas.
Antígeno Australiano.
HIV
VDRL
6.3.2
De imágenes
Radiografía de Tórax.
Electrocardiograma
6.3.3
De
exámenes especializados complementarios
Proteina C reactiva
Lactato
Procalcitonina
6.4.1 Medidas Generales: Hospitales
de nivel de complejidad menor a III-1.13-15
Se
realizarán en el lugar del accidente y durante su traslado a un hospital, en el
centro de destino se decidirá la referencia según los criterios mencionados más
adelante.
-Uso de guantes
estériles.
-Retiro de ropas.
-Exploración física
completa y descartar lesiones asociadas, seguir el algoritmo de Advanced Trauma
Life Support (ATLS).
-Garantizar vía aérea y
la posibilidad de utilización de oxígeno y/o intubación endotraqueal.
-Colocación de catéter
venoso central.
-Iniciar resucitación
hidroelectrolítica endovenosa solo en grandes quemados (>20%SCT), con
solución de Lactato de Ringer o Cloruro de Sodio 0.9%, manteniendo una diuresis
optima según grupo etáreo y agente causal (ver más adelante).
-Colocar sonda Foley
para control del gasto urinario de ser necesaria resucitación
hidroelectrolítica.
-Colocar
sonda nasogástrica cuando se presente íleo.
-Administrar
analgésicos intravenosos.
-Quemaduras eléctricas
de alto voltaje toma de electrocardiograma y Radiografía de Tórax, forzar la
diuresis al doble de los valores usuales.
-En casos de Quemaduras
de III grado circunferenciales en extremidades hay que controlar pulsos
periféricos, elevar el miembro por encima del nivel del cardiaco y si la
quemadura es en tórax controlar frecuencia respiratoria, con la finalidad de
realizar escarotomías si es necesario.
-Administración de
medicación antitetánica.
-En quemadura química
irrigación profusa con solución salina por al menos 30 minutos.
-Las quemaduras menores
(que no requieren referencia a unidad de quemados) deben ser irrigadas con
abundante agua y se puede usar gluconato de clorexidina para desinfectarla.
-Luego del lavado,
debridar la herida, colocar antimicrobianos tópicos, cubrir con gasas y vendas
elásticas, para su control por consultorio externo dentro de las 24 horas
siguientes.
6.4.2 Terapéutica
Tratamiento Específico:
Hospital de nivel de complejidad III-1 con Unidad de Quemados
Reanimación
Hidroelectrolítica
Adultos con quemaduras > 20% SCT deben recibir resucitación
hidroelectrolítica endovenosa, basados en el peso y la superficie corporal
quemada (grado de recomendación C).7,16
Formulas para iniciar la resucitación estiman la necesidad de
cristaloides (Cloruro de Sodio o Lactato de Ringer) entre 2-4cc/kg/%SCT durante
las primeras 24 horas. Puede utilizarse la Formula de Parkland : 4cc/Kg/ %SQ en 24 hrs, en las primeras 8 hrs.
la mitad de lo calculado y en las 16 hrs restantes la otra mitad. La necesidad
de fluidos debe ser titulada para mantener un gasto urinario de 0.5-1cc/kg/h en
adultos. ( grado de recomendación C).7,16
Requerimientos incrementados de fluidos pueden anticiparse en pacientes
con quemaduras asociadas de tercer grado, injuria inhalatoria y retraso en el
inicio de reanimación hidroelectrolítica. ( grado de
recomendación C).7,16
La tasa de infusión de fluidos debe ser regulada, utilizando
principalmente el gasto urinario como guía, disminuyendo entre un 20-30% cada 1
o 2 horas según necesidad. También se tomara en cuenta el estado clínico
integral del paciente para la regulación del goteo.
El uso de solución salina hipertónica debe reservarse para centro con
experiencia en su uso, control estricto de sodio plasmático debe realizarse,
para evitar hipernatremia. ( grado de recomendación B)7,16
El uso de coloides después de las 24 horas puede disminuir el
requerimiento de fluidos. ( grado de recomendación A).7,16
No utilizar albumina 5% EV para restituir los valores séricos usualmente
disminuidos en pacientes quemados. ( grado de recomendación A)7,16
Monitoreo invasivo con CVC o catéter de arteria pulmonar puede indicarse
en adultos mayores e inadecuada respuesta el tratamiento estándar. ( grado
de recomendación A).7,16
Tratamiento
Antibiótico Tópico
Sulfadiazina de plata
al 1 %, es el antibiótico tópico de elección. en cualquier parte del cuerpo
incluida la cara, si las lesiones son de tercer grado. ( grado de
recomendación A). 17-21
Analgésicos
Dolor en fase aguda: (Grado
de recomendación C). 19-23
Morfina
1-2mg EV repetir dosis cada 3-4 minutos, titular dosis hasta controlar el
dolor. valorar estado del dolor según escala visual análoga cada 2 horas y comenzar a regular con opiodes VO cuando
sea posible.
Morfina
15mg VO c/2h
Dolor moderado a severo: (Grado de recomendación C). 19-23
Morfina
15mg VO c/4h y PRN
Oxicodona
7.5 mg VO C/12h
Paracetamol
1gr VO C/6h.
Dolor leve: (Grado
de recomendación C). 19-23
Paracetamol
1g VO c//6h
Morfina
15mg VO PRN.
Tratamiento
profiláctico
Tratamiento
Antibiótico
Está
demostrado que la reduce la mortalidad, bacteriemia y la incidencia de neumonía
asociada a ventilador en paciente críticos, pero faltan estudios que sustenten
el uso de antibióticos sistémicos como regla general (grado de recomendación A). No obstante al reducir la mortalidad se
considera utilizar: cefalosporina de primera generación asociado con un
aminoglicosido hasta resultado de cultivo.26
Tratamiento
Coadyuvante
Ranitidina
50mg cada 8 hrs.
Vit.
K: 10 mg. día EV por 5 días.
Vit.
C: 500 mg. día cada 12 hrs. V.O
Tratamiento Quirúrgico
Escarotomía:
Extremidades o tronco anterior que tengan quemaduras
circunferenciales pueden desarrollar isquemia por incremento de la presión
intracompartimental causada por los fluidos de resucitación en una escara no
distensible. Escarotomia debe ser realizada haciendo incisiones en la escara
liberadoras que permitan al TCSC ser descomprimido. (Grado de recomendación B).25
Ausencia de pulso en
doppler es una indicación para escarotomia, la presencia de pulsos
doppler no necesariamente indica adecuada perfusión. (Grado de recomendación B). 25
Presión compartimental puede ser medida y la escarotomia
debe realizarse si la presión es mayor a 40 mmHg y debe ser considerada cuando
es mayor a 25 mmHg. (Grado de
recomendación B).25
Incisiones deben ser realizadas longitudinalmente a
través de la piel quemada, evitando estructuras neurovasculares, si no se
recupera el flujo sanguíneo incisiones adicionales opuestas deben realizarse.
Escarotomía en dedos y cuello siguen en controversia. (Grado de recomendación B).25
Quemaduras en conjunción con otros tipo de trauma como
por aplastamiento o electricidad pueden requerir otras terapias descompresoras
como fasciotomías o descompresión nerviosa, es inusual que una lesión térmica
requiera una fasciotomía. (Grado de
recomendación B).25
Escarotomía en el tórax puede ayudar a una mejora
respiratoria y a la disfunción hemodinámica. . (Grado de recomendación B).25
Hipertensión intraabdominal puede conducir a síndrome
compartimental abdominal, por la presencia de una escara abdominal o por
grandes volúmenes de resucitación en ausencia de quemadura abdominal.
Laparotomía descompresiva puede ser considerada. (Grado de recomendación C).25
Limpiezas
Quirúrgicas.
Escarectomía
Tangencial
Escarectomía
Clásica.
Xenoinjerto – Homoinjerto
Autoinjerto de piel parcial.
Autoinjerto de piel total.
Colgajos.
Terapia
con oxígeno hiperbárico
Al
momento la evidencia es insuficiente
para apoyar el uso rutinario de TOHB en pacientes con quemaduras térmicas,27,
, sin embargo algunos autores recomiendan la
terapia con oxígeno hiperbárico (TOHB), en el manejo de quemaduras severas,
quemaduras superiores al 20% de la superficie corporal total o con compromiso
de las manos, la cara, los pies o el perineo, que son lesiones profundas
parciales o totales. 26,27 La TOHB adyuvante es útil para disminuir
el tiempo de curación de las quemaduras graves, especialmente en las quemaduras
de segundo grado. 28,29
Idealmente
la TOHB se inicia tan pronto haya ocurrido la injuria térmica, incluso durante
la reanimación hidroelectrolítica inicial. Los tratamientos se intentan 3 veces
dentro de las primeras 24 horas y dos veces al día allí después de un régimen
de 90 minutos a 2,0 a 2,4 ATA. Un total de 30 a 40 tratamientos pueden ser
necesarios. En grandes quemaduras de 40% o más, el tratamiento se realiza
durante 10 a 14 días, en estrecha vigilancia del equipo médico tratante. 28,29
6.4.3
Efectos adversos o colaterales
del tratamiento y su manejo
En
caso de resucitación insuficiente, objetivado con diuresis horaria menor al
rango objetivo, de colocara un bolo de la solución 200cc EV y se incrementara
el goteo hasta llegar al rango objetivo.
Cuando
se administre morfina se deberá controlar el estado respiratorio del paciente,
ya que puede producir depresión respiratoria. Titular el valor de morfina y
colocar c/4-6h.
6.4.4
Signos y síntomas de alarma:
Se
buscaran signos precoces de sepsis:6
Taquicardia
Taquipnea
Fiebre>39C
Hiperglicemia
íleo
paralitico
Disminución
del estado de alerta
Plaquetopenia
Oliguria
6.4.5
Criterios de alta
Paciente con lesiones de II grado menores a 05% de SCT
que estén excluidas de los criterios de hospitalización.
Pacientes con lesiones de III grado en la que se hayan
resuelto las zonas cruentas con procedimientos de cobertura como auto-injertos
de piel (parcial o total) o colgajos, en más del 98% de la SCT y que la
diferencia pueda ser resuelta en forma ambulatoria.
6.4.6
Pronóstico
Se utilizara el score ABSI (Abbreviated burn severity
index), publicado en 1982 y de uso extendido. se da una puntuación a cada una
de 05 variables clínicas, realizando una suma total cuyo valor final estima la
probabilidad de supervivencia del paciente.30
INDICE
DE SEVERIDAD EN QUEMADURA ABREVIADO (ABSI)
|
||
Variable
|
Característica
del paciente
|
Puntuación
|
Sexo
|
Mujer
Hombre
|
1
0
|
Edad
|
0-20
21-40
41-60
61-80
81-100
|
1
2
3
4
5
|
Injuria
inhalatoria
|
Si
|
1
|
Quemadura
III grado
|
Si
|
1
|
%SCT
quemada
|
1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
91-100
|
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
|
INDICE
DE SEVERIDAD EN QUEMADURA ABREVIADO (ABSI)
|
||
Puntuación
total
|
Amenaza
para la vida
|
Probabilidad
de sobrevida
|
2-3
|
Muy baja
|
>99%
|
4-5
|
Moderada
|
98%
|
6-7
|
Moderadamente severa
|
80-90%
|
8-9
|
Seria
|
50-70%
|
10-11
|
Severa
|
20-40%
|
12-13
|
Máxima
|
<10%
|
RENALES:
Injuria renal aguda, definida
según Acute Kindney Injury Network: (grado
de recomendación C).31-33
Una reducción brusca (en 48
horas) de la función renal actualmente definida como:
-Incremento absoluto de la creatinina mayor o igual a 0.3mg/dL
-Incremento porcentual de la creatinina mayor o igual a 50 %
-Reducción en el gasto urinario (<0.5cc/kg/h por más de 6 horas)
Para diagnosticar injuria
renal aguda basta los dos primeros o el tercer criterio (descartando primero
uropatias obstructivas), habiendo una adecuada resucitación previa.
DIGESTIVAS:6,34-38
-Ileo Paralítico:
Funcional: Ocurre en las primeras 48 hrs, Acompaña al stress del
trauma térmico
Relacionado a sepsis: ocurre a partir del quinto día, es un
criterio diagnóstico de sepsis en población con quemaduras.
-Hemorragia Gastrointestinal:
debido a ulceras por estrés o fármacos utilizados en la fase aguda,
generalmente de presentación subclínica.
-Ictericia: En pacientes
graves asociada a sepsis.
RESPIRATORIAS:6,34-38
-Injuria por inhalación:
Lesión por debajo de la glotis por productos de combustión. El diagnóstico
requiere ambos de los siguientes criterios: ( grado de recomendación A)
• Historia de exposición a productos de combustión.
• Broncofibroscopía que revele uno de las siguientes condiciones
debajo de la glotis:
-Evidencia de material carbonáceo.
-Signos de edema o ulceración.
NO es eritema o tinción carbonacea en ausencia de otros signos de
injuria.
-También puede haber injuria
solo de la vía aérea superior y cuerdas vocales que pueden ocurrir en cualquier
tipo de quemadura facial y deberá valorarse la posibilidad de intubación. ( grado de recomendación A)
SEPSIS:6,34-40
El término de sepsis, fue definido en 1992 por el American College
of Chest Physicians (ACCP) y la Society of Critical Care Medicine (SCCM), como
una respuesta sistémica a la infección y se estableció un espectro que iba
desde la bacteriemia, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS),
sepsis, sepsis severa, shock séptico hasta el Síndrome de disfunción
multiorganica (MODS), asimismo desaconsejaba el uso de términos como septicemia
y síndrome séptico. Luego en el año 2001 en otra conferencia de consenso se
trató de actualizar los términos, concluyendo que las definiciones no deberían
variar excepto que en la sepsis no era necesario una infección documentada, por
lo que bastaba con un sospecha para catalogar a un paciente con “posible
sepsis”, esto debido a que la sepsis representa un paso previo a la sepsis
severa y el shock séptico, que tienen una alta mortalidad.39,40
Los criterios definidos para sepsis son aplicables en estados
críticos, pero una excepción a ello representa el paciente quemado, es por ello
que en el 2007 la American Burn Association, mediante una Conferencia de
Consenso definió los criterios para sepsis en el paciente quemado. Además en
esta conferencia se concluyó que en el paciente quemado, el espectro no incluye
los estados de SIRS, ni sepsis severa, pasando de la sepsis inmediatamente al
shock séptico y luego al MODS, por lo que en esta población resulta aun más
importante la identificación de la sepsis, para disminuir su principal causa de
mortalidad el MODS. ( grado de recomendación
A).6,34-40
Sepsis en quemados: ( grado de recomendación A)
Identificación documentada de
una infección:
-Cultivo positivo o,
-Tejido patológico o,
-Respuesta clínica a los antimicrobianos.
Además de la presencia de tres
o más de los siguientes criterios:
-Temperatura > 39ºC o < 36.5ºC.
-Taquicardia progresiva >110 lpm.
-Taquipnea progresiva >25 rpm.
-Trombocitopenia (tomada al tercer día de la resucitación inicial)
< 100 000
-Hiperglicemia (en ausencia de diabetes melitus): glucosa sin tratamiento
>200).
Shock séptico en quemados:
Hipotensión (PAS < 90 mmHg o reducción > 40 mmHg del basal o PAM <60
mmHg) persistente a pesar de una adecuada reposición de fluidos.
MODS en quemados: cuando hay
la presencia de función orgánica alterada en un paciente agudo tal que la
homeostasis no puede ser mantenida sin intervención(valorarla después del 3er
día ).
INFECCION
DE HERIDA POR QUEMADURA: 6,35-39
Cuenta con criterios
establecidos para su definición. ( grado
de recomendación A)
-Colonización: <105
bacterias/g de tejido
-Infección: >105
bacterias/g de tejido
-Infección invasiva: presencia de patógenos (>105 bacterias/g de
tejido) suficientes para causar separación supurativa de la escara, invasión de
tejido sano o sepsis.
Referencia
a Unidad de Quemados:38
Referencia a una Unidad de Quemados no
necesariamente implica hospitalización en una Unidad de Quemados, como si lo
indican los criterios de hospitalización según gravedad mostrados arriba,
frecuentemente la referencia debe ser hecha porque la localización de la
quemadura requiere evaluación por especialista en quemados, sin embargo algunos
pacientes requieren atención inmediata en emergencia y probable admisión a la
Unidad de Quemados o Unidad de Cuidados Intensivos. Los criterios de referencia
a un Hospital con Unidad de Quemados son:
-Quemadura de segundo grado desde 10% SCT en adultos.
-Quemaduras en cara, manos, pies, genitales, periné
y articulaciones mayores flexo-extensoras como axila, flexura del codo, flexura
de la rodilla, tobillo.
- Quemaduras de tercer grado >2% SCT en cualquier
grupo de edad.
-Trauma concomitante que pone en peligro la vida del
paciente. (referir primero a centro donde puedan atender patología que pone en
peligro la vida, luego referir a unidad de quemados si corresponde)
-Quemadura eléctrica o por arco voltaico.
-Quemaduras por químicos.
-Injuria inhalatoria.
-Asociación a enfermedades o desordenes médicos
preexistentes que puedan complicar su manejo o incrementar su mortalidad.
-Quemaduras circunferenciales en miembros, tórax,
abdomen y cuello.
Contrarreferencia:
Paciente epitelizado más de 98% de SCT con criterios
de Alta.
Requiere atención de primer nivel.
Seguimiento periódico por consultorio de Cirugía
Plástica.
FLUXOGRAMA
MANEJO DE QUEMADURA III GRADO EN ADULTOS
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