GUÍA
DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE LA ULCERA POR PRESIÓN
HOSPITAL NACIONAL “DANIEL ALCIDES
CARRIÓN”
Elaborado por:
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SCPyQ
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Revisado por:
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DC
OAJ
OEPE
SDG
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Dr. Luis Allemant Mori
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Aprobado por:
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DG
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Dra. Marilena Aguilar del Aguila
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Resolución Directoral N.º
Fecha:
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INDICE
Mejorar
el nivel de atención a los pacientes que tengan riesgo y/o presenten ulcera por
presión mediante una valoración adecuada de los factores de riesgo y de un
adecuado diagnóstico, para de esta manera intervenir desde la prevención,
tratamiento, recuperación y reducción
de las complicaciones.
II.
OBJETIVO
Elaborar
un documento con recomendaciones sobre el diagnostico y tratamiento
integral basado en evidencias de la ulcera por presión en población de riesgo mayor de 18 años.
Estas pautas se basan en los resultados de la investigación científica y de la
formación de opiniones derivadas de esta, cuyo objetivo es lograr una buena
práctica clínica, además de pretender ser un manual para la práctica diaria y
servir como herramienta para la educación y la docencia en el manejo de la
ulcera por presión en cualquier nivel de
atención. El beneficio potencial para la salud es una mejora del nivel de
atención a los pacientes adultos con ulceras por presión mediante un adecuado diagnóstico, extensión y pronóstico para
reducir riesgos y complicaciones.
La
presente guía está dirigida a: Médicos especialistas en Cirugía Plástica,
Cirujanos Generales, Médicos Residentes de Cirugía Plástica y Médicos Cirujanos,
para ayudar a la toma de decisiones basada en evidencias en la práctica diaria
del manejo agudo y crónico de las lesiones por presión. Presenta
recomendaciones para todos los niveles de atención con énfasis en el nivel
III-1, dentro de nuestro contexto haciendo referencia a métodos
disponibles en el país.
El comité
que preparó esta guía deseaba obtener respuestas a las siguientes preguntas
(las más importantes) para dar lugar a la discusión:
¿Cuáles
son los Factores de riesgo para desarrollar ulceras por presión?
¿Cómo se
realiza el diagnóstico en pacientes con factores de riesgo para desarrollar
lesiones por presión el inicio de la ulcera por presión?
¿Cuál es
el tratamiento adecuado basado en evidencias en pacientes con ulceras por
presión según su estadío clínico?
¿Cómo se
realiza el diagnóstico basado en evidencias de las complicaciones en pacientes con
ulceras por presión?
TRANSPARENCIA DEL PROCESO Y METODOS:
El primer comité para la elaboración de esta guía de práctica
clínica se reunió en el auditorio del HNDAC habiendo revisado previamente la
información encontrada en bibliografía tomada de internet hasta enero del 2017,
el comité está conformado por 5 miembros:
Dr. Enrique Ríos Hidalgo: Cirujano Plástico, Hospital
Nacional Daniel Alcides Carrión, Perú. Jefe del Servicio de la Unidad de
Quemados del HNDAC. Profesor de Pre y Post Grado de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos. Experto en manejo de Ulceras por Presión. Miembro del
Grupo de Trabajo para las recomendaciones finales de la guía.
Dr. Félix Farías Carrillo: Cirujano Plástico, Hospital
Nacional Daniel Alcides Carrión, Perú. Profesor de Pre y Post Grado de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos Experto en manejo de Ulceras por
Presión. Presidente del Comité elaborador de la Guía de Práctica Clínica de
Diagnostico y Tratamiento de Ulceras por Presión en pacientes mayores de 18
años.
Dr. Jorge Burgos Miranda: Cirujano
Plástico, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión, Perú. Profesor de Pre y Post Grado de la Universidad Nacional Mayor
de San Marcos. Experto en manejo de Ulceras por Presión. Miembro del Grupo de
Trabajo para la selección de la información utilizada en la guía.
Dr. Dante Castro Chávez: Cirujano Plástico, Hospital Nacional
Daniel Alcides Carrión, Perú. Profesor de Pre y Post Grado de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos. Experto en manejo de Ulceras por Presión. Miembro
del Grupo de Trabajo para la selección de la información utilizada en la guía.
Dr.
Miguel Angel Flores Miñano: Médico
Cirujano Plástico del HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo para la
selección de la información utilizada en la guía.
MR3. Fernando Pucutay Vasquez : Médico Residente
de Tercer año de de Cirugía Plástica del HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de
Trabajo para la selección de la información utilizada en la guía.
MR3 Jose
Antonio Vera Pinto: Médico Residente de Tercer año de de Cirugía Plástica del
HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información
utilizada en la guía.
MR3 Cesar
Valencia Santos : Médico Residente de Tercer año de de Cirugía Plástica del
HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información
utilizada en la guía.
RECOLECCION Y VALORACION DE LA LITERATURA:
Se recolecto la información concerniente en
PUBMED hasta enero del 2017, utilizando las palabra clave obtenidas del
BabelMeSH (http://babelmesh.nlm.nih.gov/): Pressure ulcers, prevention, wound
bed preparation, wound healing, como las más importantes. Luego se utilizaron
como criterios de inclusión los filtros de PUBMED (idioma inglés, periodo de
enero del 2003 a enero 2017, población humana mayor de 18 años) para su
revisión y selección. Paralelamente se reviso las guías de prevención y
tratamiento Desarrollada por
el Panel Consultivo Europeo para las Úlceras por Presión (EPUAP), cumpliendo los mismo criterios de inclusión,
también se utilizo bibliografía recomendada por los expertos.
Se excluyen artículos que tengan una antigüedad
mayor a diez años y estudios experimentales en animales debido a su aún no
aplicación en humanos.
En una primera etapa el grupo de trabajo para
la selección de información se reunió en dos ocasiones seleccionando los
artículos más importantes según los criterios de inclusión y luego, el grupo de trabajo para las
recomendaciones se reunión en dos oportunidades más estableciendo
recomendaciones en base a los niveles de evidencia de mayor grado. Se basaron
en la Clasificación de los Niveles de Evidencia de Oxford para su realización.
Los estudios individuales fueron clasificados por diseño y calidad.
FORTALEZAS Y LIMITACIONES:
La fortalezas de esta guía se basan en que la bibliografía es
actualizada, sobre todo las guías de prevención y tratamiento Desarrollada por el Panel Consultivo Europeo para
las Úlceras por Presión (EPUAP), es valorada por un comité institucional de expertos,
siguiendo la metodología descrita para la selección de la información y carecer
de conflicto de intereses, fue elaborada para ser utilizada en el nivel de
atención III-1.
Dentro de las limitaciones encontradas:
El acceso restringido a algunas fuentes bibliográficas fueron
problemas que se afrontaron durante la elaboración de la guía.
Las guías de práctica clínica son recomendaciones generales
que se desarrollan sistemáticamente para ayudar a los profesionales de la salud
en la toma de desiciones sobre el cuidado de un problema de salud específico,
sin embargo debe individualizarse a cada caso ya que puede no ser siempre
apropiado seguir sus recomendaciones.
FECHA DE EXPIRACION:
Debido
a que esta guía de práctica clínica se basada en
investigaciones actuales y necesitará revisarse en el futuro cuando se
publiquen nuevas evidencias. Las investigaciones futuras deberían centrarse en
las áreas en las que la evidencia es baja o inexistente. La presente
revisión es válida hasta enero del 2017 habiéndose programado para esa fecha
una actualización de la información (ensayos clínicos y revisiones
sistemáticas), siguiendo el mismo procedimiento de recolección de información y
formulación de recomendaciones, pero con mas integrantes de los grupos de
trabajo. Habrá un encuentro anual para ir seleccionando nuevas referencias.
Ulcera
de decúbito: L89
Úlcera por presión: Áreas de
necrosis y ulceración de la piel y tejidos blandos de la zona , por la presión
prolongada y constante sobre la cresta . La compresión de los tejidos resulta
en isquemia, y si no se revierte, el tejido puede progresar en necrosis y
ulceración, incluso en áreas muy bien vascularizadas. 1,2,3
En la
génesis de una ulcera de presión intervienen 3 tipos de fuerzas:
· Presión:
Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la
gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos, uno
perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas, etc.). 1,2,3
· Fricción:
Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces,
por movimientos o arrastres 1,2,3
· Cizallamiento:
Combina los efectos de la presión y la fricción. Son fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes deslizan una sobre otra. 1,2,3
Las úlceras por decúbito
tienen una etiología multifactorial, siendo la presión sobre los tejidos la más
importante. Son lesiones de origen isquémico en la piel y tejidos subyacentes
con pérdida cutánea, que se produce por presión prolongada o fricción entre dos
planos duros, uno que pertenece al paciente y otro externo a él. En su
desarrollo se conjugan dos mecanismos: La oclusión vascular por la presión
externa y el daño endotelial a nivel de la microcirculación. En su formación
participan tres tipos de fuerzas: Presión, fricción y cizallamiento. 1,2,7
Cuando las fuerzas compresivas
supera la presión de perfusión capilar (La presión capilar es de 12 mmHg para
las venas terminales y de 32 mmHg para las arterias terminales) se produce
isquemia de los tejidos expuestos a estas fuerzas, sin embargo este efecto no
es instantáneo sino que es un proceso que se instala lentamente. Los cambios
iniciales ocurren en el musculo adyacente al hueso, siguiendo luego a los
tejidos blandos más superficiales y finalmente afectando a la piel. 1,3,7,8
El
proceso de formación de las úlceras por decúbito:
-Presión
prolongada sobre la cresta en posición
de decúbito dorsal
-Isquemia
-Enrojecimiento
de la piel y dolor
-Necrosis
– Úlcera.
Es un
problema común en pacientes con enfermedades crónicas, sobre todo en ancianos
con compromiso de sus funciones motoras, tiene gran morbi-mortalidad y
repercusión económica y social.
Lo más
importante es que el 95% de las UP son evitables y por ello es prioritaria la
prevención basada fundamentalmente en métodos que cuantifican factores de
riesgo y que ayudan a predecir la afectación de los tejidos.
La OMS reconoce sigue siendo alta la incidencia
de este problema de salud: 55%. A nivel de hospicios y de residencias
geriátricas norteamericanas, existe una incidencia al año de 13%. Su
reconocimiento es importante, puesto que se han demostrado repercusiones en
diferentes ámbitos: en la salud y la calidad de vida de quienes la padecen, en
sus cuidadores, en el consumo de recursos para el sistema de salud, pudiendo
incluso alcanzar responsabilidad legal al ser considerado en muchas situaciones
como un problema evitable 1,3,8,9
En el Perú, los adultos mayores representan el
8,79% de la población y se estima que para el 2025 será de 12,44% (1,7); por lo
tanto es de esperar que cada día el médico deba afrontar más casos de UP en su
práctica profesional. La poca información que se tiene sobre esta condición en
el ámbito nacional, nos motivaron a realizar un estudio para determinar la
frecuencia de casos de UP en los pacientes adultos
mayores hospitalizados en los servicios de
medicina y describir los principales factores asociados a su aparición. Fuente:
INEI
5.51
Medio Ambiente: La
influencia del medio ambiente puede ser crucial en el desarrollo de esta
patología ya que la exposición a determinados agentes infecciosos, riesgo del
entorno a sufrir accidentes y/o lesiones invalidantes y postración son las
causas que influyen de manera importante en la génesis de las lesiones
asociadas a la postración como son las úlceras por presión.
5.5.2
Estilos de vida: Los estilos de vida en un mundo globalizado
juegan un rol importante en el origen de esta patología ya que los hábitos
nocivos, como el alcoholismo, drogadicción, y conductas de riesgo pueden ser
condicionantes a la postración crónica una de las principales factores causales
de desarrollo de la ulcera por presión.
5.5.3
Factores hereditarios, consejo genético: Algunas enfermedades de
transmisión hereditaria que condicionen a la postración crónica son factores de
relevancia clínica en el desarrollo de úlceras por presión.
o Personas que tienen mayor riesgo de padecer úlceras por presión:
§ Personas mayores con enfermedades crónicas.
§ Pacientes postrados.
§ Pacientes con alteraciones de la sensibilidad y que no perciben el
dolor isquémico.
§ Pacientes que no son capaces de mantener una postura adecuada.
§ Pacientes que ya padecen alguna úlcera por presión en otra
localización.
§ La
presencia de una úlcera por presión de grado I (se considera un factor de
riesgo para desarrollar una úlcera más grave).
o Pacientes con lesión I° con
o sin factores de riesgo asociados.
o Pacientes con ulcera II°
con o sin factores de riesgo asociados.
o Pacientes
con ulcera III° con o sin factores de
riesgo asociados.
o Pacientes
con ulcera IV° con o sin factores de
riesgo asociados.
6.1.1
Grupos de signos y síntomas3,8,9
Grado I: Eritema no
blanqueante en piel intacta3,8,9
Piel intacta con eritema no
blanqueante de un área localizada, generalmente sobre una prominencia ósea.
Decoloración de la piel, calor, edemas, endurecimientos o dolor también pueden
estar presentes. Las pieles oscuras pueden no presentar una palidez visible. Otras
características: El área puede ser dolorosa, firme, suave, más caliente o
más fría en comparación con los tejidos adyacentes. El grado I puede ser
difícil de detectar en personas con tonos oscuros de piel. Puede indicar
personas "en riesgo" de desarrollar una úlcera por presión.
Grado II: pérdida parcial del
espesor de la piel o ampolla 3,8,9
La pérdida de espesor parcial
de la dermis se presenta como una úlcera abierta poco profunda con un lecho de
la herida entre rosado y rojizo, sin esfácelos. También puede presentarse como
una ampolla intacta o abierta/rota llena de suero o de suero sanguinolento. Otras
características: Se presenta como una úlcera superficial brillante o seca
sin esfácelos o hematomas. Este grado no debería emplearse para describir
desgarros de la piel, quemaduras provocadas por el esparadrapo, dermatitis
asociada a la incontinencia, la maceración o la excoriación.
Grado III: pérdida total del
grosor de la piel (grasa visible) 3,8,9
Pérdida completa del grosor
del tejido. La grasa subcutánea puede resultar visible, pero los huesos,
tendones o músculos no se encuentran expuestos. Pueden aparecer esfácelos.
Puede incluir cavitaciones y tunelizaciones. Otras características: La
profundidad de las úlceras por presión de categoría/estadio III varía según su
localización en la anatomía del paciente. El puente de la nariz, la oreja, el
occipital y el maléolo no tienen tejido subcutáneo (adiposo) y las úlceras de
categoría/estadio III pueden ser poco profundas. Por el contrario, las zonas
con adiposidad significativa pueden desarrollar úlceras por presión de
categoría/estadio III extremadamente profundas. El hueso o el tendón no son
visibles o directamente palpables.
Grado IV: pérdida total del
espesor de los tejidos (músculo / hueso visible) 3,8,9
Pérdida total del espesor del
tejido con hueso, tendón o músculo expuestos. Pueden aparecer esfácelos o
escaras. Incluye a menudo cavitaciones y tunelizaciones. Otras
características: La profundidad de la úlcera por presión de
categoría/estadio IV varía según su localización en la anatomía del paciente.
El puente de la nariz, la oreja, el occipital y el maléolo no tienen tejido
subcutáneo (adiposo) y estas úlceras pueden ser poco profundas. Las úlceras de
categoría/estadio IV pueden extenderse al músculo y/o a las estructuras de
soporte (por ejemplo, la fascia, tendón o cápsula de la articulación) pudiendo
provocar la aparición de una osteomielitis u osteítis. El
hueso/músculo expuesto es visible o directamente palpable.
.
6.1.2
Interacción cronológica 1,2,3,9,11
Depende
del número, extensión y de la etapa evolutiva de la úlcera :
Etapas Evolutivas:
ESTADIO
I Eritema persistente localizado
sobre la cresta con signo de
digito-presión lento.
Reversible,
regresa a su normalidad en 6 horas.
ESTADIO
II Lesión
ulcerada de base rosada intenso o pálida (como una quemadura de II grado).
Reversible,
epiteliza en 7 – 14 días.
ESTADIO
III Escara: Placa negra, seca, adherente
y de límites definidos; se desprende tardíamente (2-3 semanas) formando la
úlcera.
ESTADIO
IV Ulceras complejas, con abundante tejido necrótico, presencia de
secreción, fístulas, mal-olor. Presencia de signos de sepsis.
NO
ESTADIABLE : Perdida de espesor de
tejido en el cual la base de la ulcera es cubierta por una escara en el lecho
de la herida.
.
6.1.3
Gráficos
Úlcera GRADO I: Epidermis intacta
Úlcera GRADO II : Epidermis rota y afecta la dermis.
Úlcera GRADO III : Afectando al tejido muscular.
Úlcera de GRADO IV : Se extiende a músculo y hueso.
6.2.1
Criterios diagnósticos 3,9,11
Paciente
de Riesgo, ancianos con gran deterioro del estado general o paciente postrado
crónico, por lesión invalidante del aparato locomotor, lesiones medulares con defecto motor y sensitivo etc.
Examen
clínico exhaustivo.
Revisión
de historia clínica
6.2.2
Diagnóstico diferencial1,3
Ulceras por otra etiología
No se requiere en el manejo de
emergencia, si el paciente requerirá una cirugía mayor por la especialidad
correspondiente para realizar la cirugía reconstructiva, se solicitaran los
exámenes pre-quirúrgicos de rutina.
6.3.1 De
patología clínica 2,10,17
Exámenes de Laboratorio:
Hemograma completo
Perfil de Coagulación
Grupo sanguíneo y Factor Rh
Glucosa, Urea y Creatinina
Orina completa
Proteínas totales y fraccionadas
Antígeno de superficie
VDRL
HIV
6.3.2
De imágenes 2,10,17
Radiografía de Tórax.
Rx. región ósea comprometida
6.3.3
De
exámenes especializados complementarios 2,10,17
Tomografía pélvica.
Criterios
de Hospitalización 2,3,8
Pacientes
con úlcera de Etapa I y II con signos de celulitis.
Pacientes
con ulcera de Etapa II con factores predisponentes (desnutrición, anemia,
transtornos de la conciencia, diabetes mellitus, abandono familiar, etc).
Úlcera
de Etapa III y IV.
Sepsis
foco dérmico.
Medidas Generales y Preventivas 1,3,9,17
· Manejo de la Presión: 1,3,9
· Cambio de posición al paciente
siguiendo intervalos periódicos. (Nivel de la Evidencia = C) 1,3,9
·
Considerar el
impacto potencial de los factores siguientes en el riesgo individual del
desarrollo de ulceras por presión:Temperatura corporal incrementada, edad
avanzada , percepción sensorial y estado
general del paciente (Nivel de la Evidencia = C). 40
· Brindar un plan flexible de movilización basado en
horarios y tolerancia del paciente y en las características de redistribución
de la presión de la superficie de apoyo. (1,3,9
·
Administrarle medicación al
paciente de 20 a 30 minutos antes de un cambio planificado de posición para
aquellos pacientes que experimenten un dolor significativo durante el
movimiento. (Nivel de la Evidencia = C) 1,3,9,10
·
Conocer las particularidades
del paciente en cuanto a los movimientos y factores de riesgo , (Nivel de la
Evidencia = C) 1,3,9,17
·
Tener en cuenta el cambio de
la superficie de apoyo para mejorar la redistribución de la presión y el
bienestar. (Nivel de la Evidencia = C)
1,3,9
·
Cambio de posición del
paciente que recibe cuidados paliativos al menos cada 4 horas sobre un colchón
que redistribuya la presión o cada 2 horas sobre un colchón normal .evitando
arrastrar al paciente para evitar la tracción o cizallamiento de la piel.
(Nivel de la Evidencia = B) 1,3,9
·
Individualizar el plan de
movimientos asegurándose de que tiene en cuenta el estado clínico actual, y la
combinación de las condiciones copatológicas del paciente siempre que sea
médicamente factible. (Nivel de Evidencia C)
1,3,9
· Registrar
los movimientos efectuados, así como los factores que influyeron en estas decisiones
(por ejemplo: las necesidades médicas). (Nivel de la Evidencia C)
1,3,9,17
· Proteger
el sacro, los codos, y los trocantes mayores, ya que son especialmente
vulnerables a la presión. (Nivel de
Evidencia C) 1,3,9,17
· Uso
dispositivos de colocación como almohadas, ya que resultan necesarios para
evitar el contacto directo de las prominencias óseas y para evitar que el
paciente se encuentre tendido directamente sobre la úlcera por presión. (Nivel
de Evidencia C) 1,3,9,17
Cuidados de la piel: 1,3,9,15,16
Evitar
humedad: transpiración, orina o heces. (Nivel de evidencia C)
Limpieza:
uso de agua y jabones neutros. (Nivel de evidencia C)
Hidratación:
uso de cremas hidratantes. (Nivel de evidencia C)
No
realizar Masajes sobre prominencias óseas con ulceras de presión. (nivel de
evidencia B)
Estimulación de la circulación sanguínea1,3,9,15,17
Movimientos
pasivo y activos. (Nivel de evidencia C)
Estimulación
de la deambulación: si esto fuera posible (Nivel de evidencia C)
Cuidado
de la Herida 2,3,6,8,9,17
Curaciones
Diarias
Etapa
III – IV: Uso de Sulfadiazina de Plata.
(Nivel de evidencia B) 2,3,6,8,9,17
Uso de
Yodopovidona, Acido acético 0.25%
(solución de Dakin) (Nivel de evidencia C)
Terapia
de Presion negativa en tratamiento temprano previo debridamiento (Nivel de evidencia B) 40
Etapa
II: Nitrofurazona 2%. Debridantes Enzimáticos. Apósitos Hidro-activos: Alginato de Calcio, Apósitos
Hidrocoloides. (Nivel de evidencia B)
Cultivo
y antibiograma , de la secreción o tejido necrótico.
Cámara
Hiperbárica, 1 sesión de 60 minutos
diaria por 10días, (No existe nivel de evidencia)
Estimulación eléctrica 2,3,6,8,9,17 :
Considerar el uso de estimulación eléctrica de contacto directo en el
tratamiento de las úlceras por presión refractarias a tratameinto medico de
Categoría / Estadio II, así como de las de Categoría / Estadio III y IV para
facilitar la curación de las heridas. (Fuerza de la Evidencia = A
Alivio del Espasmo 2,3,6,8,9
Tratamiento
Médico : Tranquilizantes, antiespasmódicos, benzodiacepinas (Nivel de evidencia
C)
Tratamiento
Neuroquirúrgico : Rizotomía selectiva
(Nivel de evidencia C)
Tratamiento
Traumatológico: Amputación,
femorectomía proximal,
tenotomías. (Nivel de evidencia C)
Mejoramiento del estado general 2,3,6,8,9,15,17
Dieta
hipercalórica (35 Kcal/Kg), hiperprotéica (1.5 gr/Kg). (Nivel de evidencia A)
Suplemento
de Fierro y Vitaminas. (Nivel de evidencia C)
Transfusiones
sanguíneas.
Tolerancia al decúbito7
El entrenamiento previo del
enfermo para adoptar el decúbito ventral, posición que mantendrá,
aproximadamente, 20 días sin rotarse. la posición en decúbito ventral es la
única que mantiene al paciente alineado, impidiendo la flexión de la cadera y
de las rodillas, y de esta manera mantener relajada la zona de las suturas,
además al estar entrenado el paciente para esta posición se evitaran recidivas en
la zona . (Nivel de evidencia C)
Estudio Radiológico2,3,9
Para Diagnóstico de
osteomielitis y fístulas (otras cavidades).
TERAPÉUTICA:
Tratamiento Específico: Quirúrgico (Nivel
de evidencia C) 2,3,4,5,7,8,9,13,14,17
Condicional
a perfil pre-operatorio completo con:
Hemoglobina mayor de 11 gr/dl
Perfil de coagulación dentro de valores
normales
Tolerancia
al decúbito ventral y lateral
Nivel proteico dentro de valores normales
Depósito
de sangre efectivizado
Colostomia
, condicional a la evaluación clínica
del paciente en caso amerite.
o Escarectomía
(Nivel de evidencia C)
Debe
ser amplia y suficiente con retiro de todo el tejido con alteraciones tróficas
en bloque. Puede ser de ayuda el pintado con azul de Metileno y fijado con agua
oxigenada.
o
Osteotomía (Nivel de evidencia C)
Se
retira parte de la cresta con la
finalidad de reducir y distribuir la presión de éste sobre los tejidos blandos
suprayacentes.
o
Alternativas
Quirúrgicas de Cobertura. (Nivel de evidencia C)
4,5,7,14,17
Según
el caso, edad, estado general, factor predisponente de fondo, etapa evolutiva y
posibilidad de deambulación posterior:
Cierre
Primario.
Injerto
de Piel.
Colgajo
cutáneo: de rotación, en península de
transposición Lumbosacro transverso
Colgajo
muscular de Glúteo Mayor, pedículo superior:
En voltereta e injerto superficial. Colgajo Miocutáneo de Glúteo Mayor a
pedículo superior:
Rotación
en península,
Doble
rotación en S itálica
Transposición
en isla
V-Y de
avance, unilateral o bilateral.
o Efectos
Adversos o Colaterales7,14
Limitación
en la de ambulación y/o bipedestación.
Efectos
adversos o colaterales propios de la administración de la medicación administrada con respecto a anestésicos,
analgésicos, hemostáticos u otros utilizados.
o Signos
de Alarma 2,3,11
Si
presenta signos de foco de infección ya que puede generalizarse, como:
Olor
fétido.
Enrojecimiento
y sensibilidad alrededor del área de la úlcera.
Aumento
de temperatura y edema de piel circundante.
Fiebre,
debilidad o confusión
CRITERIO DE ALTA 2,6,8,11,17
Resolución
de celulitis en úlceras de I – II Grado.
Mejoramiento
y o control de estados predisponentes en
úlceras de II Grado
Ulceras
de III – IV grado post-operados con evolución favorable.
PRONÓSTICO
3,7,11
Pronóstico
Reservado
Dependerá
de edad, estado general, cuadro de fondo, número, etapa evolutiva y extensión de las úlceras,
complicaciones infecciosas y apoyo familiar.
Hematomas,
seromas.
Dehiscencia
de la herida operatoria.
Necrosis
parcial superficial
Infección.
Fístula
osteocutánea.
Referencia:
Ninguna
Contrarreferencia
Paciente con lesiones epitelizadas con
criterios de Alta.
Requiere atención de primer nivel.
Seguimiento periódico por consultorio de
Cirugía Plástica.
6.7 FLUXOGRAMA
- Jennifer Anders, Axel Heinemann, Carsten Leffmann, Maja Leutenegger, Franz Pröfener, Wolfgang von Renteln-Kruse. Decubitus Ulcers: Pathophysiology and Primary Prevention; Deutsches Ärzteblatt International. 2010; 107(21): 371–82
- David L. Larson, M.D. Kristen A. Hudak, M.D. William P. Waring, M.D. Merle R. Orr, M.D. Kevin Simonelic, M.D. ; Protocol Management of Late-Stage Pressure Ulcers: A 5-Year Retrospective Study of 101 Consecutive Patients with 179 Ulcers. by the American Society of Plastic Surgeons. 2012.
- European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel: Prevention and treatment of pressure ulcers: clinical practice guideline. Washington DC:NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,2009.www.epuap.org/guidelines/Final_Quick_Prevention.pdf sowie www.epuap.org/guidelines/Final_Quick_Treatment.pdf
- Arturo Prado, M.D. Claudia Ocampo, M.D. Stefan Danilla, M.D., M.Sc. Gustavo Valenzuela, M.D. Sergio Reyes, M.D. Rodrigo Guridi, M.D. , A New Technique of “Double-A” Bilateral Flaps Based on Perforators for the Treatment of l Defects, American Society of Plastic Surgeons. 2007
- Huseyin Borman, M.D., and Tugrul Maral, M.D ; The Gluteal Fasciocutaneous Rotation- Advancement Flap with V-Y Closure in the Management of l Pressure Sores. 2003.
- M. Kristi Henzel, MD, PhD; Kath M. Bogie, DPhil; Marylou Guihan, PhD; Chester H. Ho, MD. Pressure ulcer management and research priorities for patients with spinal cord injury: Consensus opinion from SCI QUERI Expert Panel on Pressure Ulcer Research Implementation JRRD(Journal of rehabilitación & development) Volume 48 Number 3, 2011Pages xi — xxxi.
- Dr. Ricardo Yohena – Dr. Francisco Olivero Vila, Dra. Elina Ares de Parga – Dr. Guillermo Moreau; Lesiones por presión,. Boletín del Departamento de Docencia e investigación IREP. vol. 8/Nº 1/2004.
- Catherine N., Tchanque-Fossuo, William M. Kuzon, Jr; An Evidence-Based Approach to Pressure Sores; Plastic and Reconstructive Surgery Volume 127, Number 2; Pressure Sores - February 2011
- Guía de práctica clínica para la prevención y tratamiento de úlceras por Presión a nivel intrahospitalario, México: Secretaría de Salud;2009
- Noriyuki Aoi, M.D. Kotaro Yoshimura, M.D. Takafumi Kadono, M.D. Gojiro Nakagami, Ph.D. Shinji Iizuka, M.S. Takuya Higashino, M.D. Jun Araki, M.D. Isao Koshima, M.D. Hiromi Sanada, Ph.D.; Ultrasound Assessment of Deep Tissue Injury in Pressure Ulcers: Possible Prediction of Pressure Ulcer Progression; Plastic and Reconstructive Surgery Volume 124, Number 2 Pag: 540-550. 2009.
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