ARTICULO EN REVISION

FASES DE LA CICATRIZACION

MR1 ALVAREZ

FASE INFLAMATORIA

Etapa vascular 

En las heridas agudas, el componente vascular subendotelial queda al descubierto, lo que implica una ruptura vascular que provoca la activación de los mecanismos de la coagulación y de la agregación plaquetaria. El factor esencial en la fijación de las plaquetas es el de von Willebrand, la trombina y el colágeno extravascular también contribuyen a la agregación y a la activación de las plaquetas incluidas en el coágulo. 

A partir de sus gránulos, las plaquetas activadas liberan lisosomas y cuerpos densos de proteínas tales como la trombospondina, la fibronectina, el factor plaquetario 4 (PF-4), proteasas y metabolitos del ácido araquidónico. La extravasación sanguínea aporta otro grupo numerosos de proteínas, como son el fibrinógeno, la fibronectina, la trombospondina, la vitronectina, la trombina y el factor de von Willebrand, que dan lugar a la formación de coágulos de fibrina, producto final de las vías intrínseca y extrínseca de la coagulación. 

Etapa inflamatoria 

Una fase de vasoconstricción rápida, indispensable para la hemostasia inmediata, sigue una vasodilatación que permite que las células circulantes lleguen al foco de la herida. Esta vasodilatación depende de numerosos factores, entre los que se encuentran la histamina, algunos derivados del complemento (C3a y C5a) y las prostaglandinas.

Los polimorfonucleares neutrófilos y los monocitos son atraídos hacia la herida por los factores liberados por las plaquetas, y por los péptidos bacterianos, los factores del complemento y los productos de la degradación de la fibrina.

Los neutrófilos son los primeros leucocitos que llegan a la herida, donde liberan enzimas proteolíticas como elastasa y colagenasas que favorecen la penetración de las células en ella. También garantizan la limpieza de las lesiones y ejercen una acción antiinfecciosa local, antes de ser fagocitados por los macrófagos presentes en la herida. Producen además citocinas proinflamatorias que intervienen en la atracción y la proliferación de fibroblastos y queratinocitos. 

Los monocitos se fijan a las células endoteliales y migran a la herida de una manera similar a como lo hacen los neutrófilos. Una vez en el medio tisular, se diferencian a macrófagos y se adhieren a las proteínas de la matriz extracelular.

Los macrófagos ejercen una función antiinfecciosa y de limpieza local gracias a su capacidad de fagocitosis, y participan así mismo en la remodelación de la matriz. Pero sobre todo son, como las plaquetas, una fuente esencial de citocinas proinflamatorias (interleucina [IL] 1, factor de necrosis tumoral a [TNF-a]) y de factores de crecimiento como el factor de crecimiento de tipo insulina 1 (IGF-1), TGF-b y PDGF. Estas proteínas amplifican la respuesta inflamatoria y estimulan la proliferación de los fibroblastos y la producción de colágeno. 

FASE PROLIFERATIVA

Esta fase, comprende la proliferación de fibroblastos, la angiogénesis y la síntesis de matriz extracelular. 

Los fibroblastos migran hacia la herida, y a ella contribuye la expresión en su membrana de receptores de la familia de las integrinas para los componentes de la matriz extracelular (fibronectina, vitronectina, colágeno, etc.). La emigración y la proliferación de los fibroblastos dependen de las citocinas producidas por las plaquetas y los macrófagos, en especial la IGF-1, el factor de crecimiento epidérmico (EGF), el TNF-a, el TGF-b y el PDGF-BB, así como por los propios fibroblastos. 

Los fibroblastos sintetizan una nueva matriz extracelular que en un principio está formada sobre todo por colágeno III y colágeno I, fibronectina y proteoglucanos (ácido hialurónico, condroitina sulfato, dermatán sulfato y heparán sulfato). También participan en la remodelación de la matriz a través de la producción de enzimas proteolíticas, entre las cuales las metaloproteinasas también favorecen la emigración celular en la matriz. 

La emigración de las células endoteliales se efectúa a partir de los vasos sanos más próximos. Los capilares neoformados invaden la matriz provisional rica en fibrina y fibronectina gracias a una interacción dinámica entre las células endoteliales, las citocinas angiogénicas, la organización tridimensional y componentes de la matriz extracelular como la fibronectina y los proteoglucanos. 

La hipoxia tisular también estimula la angiogénesis, a la que también contribuyen las proteasas que degradan la matriz extracelular, la red capilar disminuye progresivamente en el tejido de granulación a medida que se sintetiza colágeno y la herida evoluciona hacia una cicatriz. 

La contracción de la herida contribuye a acercar los bordes y está estrechamente relacionada con la formación de tejido de granulación. Esta contracción se debe a la transformación de algunos fibroblastos en miofibroblastos capaces de contraerse y transmitir su actividad contráctil al tejido adyacente gracias a la interacción entre las proteínas de su citoesqueleto y las de la matriz extracelular.

FASE REMODELACION

La remodelación puede durar hasta 1 año.

El tejido de granulación va perdiendo fibroblastos mediante el fenómeno de la apoptosis, y aparece una estructura más densa de colágeno, al mismo tiempo que la red vascular se organiza. La contracción de la herida concluye hacia el 21 día. En esa fecha se alcanza el máximo contenido en colágeno, pero la resistencia de la cicatriz al estiramiento sólo es de alrededor del 15% de la que observa en la piel normal.

La remodelación de la matriz incrementa de manera considerable la resistencia de la cicatriz, que alcanza el 80-90% de su fuerza final hacia la 6.a semana. 

La fibronectina y el ácido hialurónico, inicialmente necesarios para la emigración y la proliferación celular, sufren una lisis progresiva y son sustituidos por colágeno, fibras elásticas y glucosaminoglucanos (dermatán sulfato, condroitina 4 sulfato) que forman una matriz que posee mayor resistencia a las fuerzas de tracción. 

Las colagenasas y las gelatinasas y las proteasas favorecen la lisis y la síntesis de nuevas moléculas de la matriz.

BIBLIOGRAFIA 

Senet P. Physiologie de la cicatrisation cutanée. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Dermatologie, 98-040-A-10, 2007.

Wound healing Plastic Surgery Volume 1 pag.240-260