ARTICULO EN REVISION

INJERTOS DE PIEL

MR1 NEGRILLO

        1.        DEFINICIÓN

                
                Un injerto de piel se define como un segmento de piel que ha sido totalmente separado de
                la zona donante,  es decir privado de todo aporte sanguíneo,  antes de ser transferido a  la
                zona receptora.

        2.      CASOS QUE PUEDEN REQUERIR UN INJERTO

       - Defectos congénitos

       - Trauma:

a.      Quemaduras de segundo grado para cubrirlas y permitir su curación

b.      Quemaduras de tercer grado para reemplazar la piel necrótica de espesor total

c.      Laceraciones, abrasiones, otras soluciones de continuidad en la piel.

             -        Infección

d.      Osteomielitis

e.      Infecciones de heridas postoperatorias

             -        Úlceras por presión

             -        Neoplasias

        3.      CLASIFICACIÓN

3.1. Según los agentes dadores y receptores:

- Autoinjerto (proviene del mismo individuo)

- Isoinjerto (proviene de individuos geneticamente idénticos o univitelinos)

- Aloinjerto u homoinjerto (proviene de individuos de la misma especie)

- Xenoinjerto o heteroinjerto (proviene de individuos de distinta especie)

3.2. Según su composición:

- Simples: constituidos por tejido único (piel).

- Compuestos: constituidos por más de un tejido (piel + tejido celular subcutáneo y cartílago).

3.3. Según su espesor

3.3.1. INJERTO DE PIEL PARCIAL: Epidermis más dermis en espesor variable. Descritos por Ollier - Thersch, 1872-1886

a. Delgado: 0.006 to 0.012 inches (0.015-0.30 mm)

b. Mediano: 0.012 to 0.018 inches (0.30-0.46 mm)

c. Grueso: 0.018 to 0.024 inches (0.46-0.61 mm)

      3.3.2. INJERTO DE PIEL TOTAL: Epidermis más dermis total. Descritos por Wolfe - Krause,            1893. Puede ser delgado o grueso según las características del donador y zona donante.

        4.   PRENDIMIENTO DE UN INJERTO DE PIEL

El prendimiento es el proceso mediante el cual el injerto es incorporado al lecho receptor y su éxito depende básicamente de la rapidez con que se restituya la irrigación de este tejido isquémico. Este proceso se puede aplicar a cualquier tipo de injerto. Tiene en 3 fases:

4.1.  Inhibición plasmática:  Normalmente dura entre 24 y 48 horas. Se forma una capa de fibrina entre el injerto y la zona receptora que mantiene la adherencia. El injerto absorbe nutrientes y O2 que difunden desde el lecho dador.

4.2.   Inosculación: - Los capilares de la zona dadora y receptora se alinean: kissing capillaries.

4.3.  Revascularización. Existen 3 teorías que tratan de explicar este fenómeno: 1.Anastomosis entre vasos del injerto pre-existentes y los vasos del lecho dador. 2. Nuevos vasos desde la zona dadora invaden el injerto. 3.Combinación de vasos nuevos y viejos.

        5.   EL PROCESO DE INJERTAR

5.1.  Preparación de la Zona Receptora (ZR)

No son buenas ZRs los nervios, tendones y cartílagos (a no ser que, estos últimos, preserven el paratenon y pericondrio respectivamente).Son buenas ZRs el músculo, grasa, fascia, duramadre y periostio. Una buena ZR está bien irrigada, sin tejido necrótico, cuerpos extraños y sin hemorragia. Las características sistémicas y locales de la zona han de ser favorables. Ausencia de infección y equilibrio bacteriano <10(5) microorganismos/ gr de tejido.

5.2.  Selección de la Zona Dadora (ZD)

       La selección del sitio donante: En general depende de 3 factores

                          -        El grosor que se requiere del injerto: espesor parcial o completo.

                          -        Similitud en apariencia de sitio donante y receptor.

                          -        La potencial morbilidad que puede causar la toma del injerto.

     a. IPT: párpados, retroauricular, preauricular, supraclavicular, antecubital (codo), muñeca,                 hipotenar, inguinal, subglúteo.

     b. IPP: cara interna de brazo, glúteos, muslos, abdomen, dorso, cara anterior de tórax, cuero              cabelludo, pierna (último recurso, porque cicatrizan mal).

      c. Evitar los pliegues por contracturas subsecuentes y las zonas visibles.

      d. Cuidados con el color sobre todo en la cara (usar ZDs sobre la clavícula).

  5.3. Toma del Injerto

         a. IPT: se toman mediante disección y desgrase de la dermis.

         b. IPP: se toman mediante dermátomos (neumáticos, eléctricos, de tambor). También se                     pueden tomar con navajas y cuchillos.

   5.4. Contacto con el lecho, Inmovilización y Curación del Injerto

       - El adecuado contacto del injerto con el lecho y su inmovilización son puntos importantes             para permitir que el injerto se nutra, revascularice y finalmente se logre su prendimiento.

       - Fijarse bien el lado correcto de la colocación y la adecuada hemostasia.

       - Se han descrito innumerables métodos para lograr estos objetivos: sutura, fijación con                  corchetes o tela adhesiva, apósito de Braun (tie-over dressing), fibrin glue, espumas                         hidrofílicas, hidrocoloides, apósitos transparentes y la técnica VAC.

        a. Curación abierta: cubrir con apósitos tipo tull y curar cada siguiente día. Indicada                        excepcionalmente con inmovilizaciones especiales. Requiere colaboración por parte del                 paciente y enfermera.

        b. Curación cerrada: dejar cubierta por 4 a 5 días con reposo absoluto. Se descubre y deja               con curación tradicional protectora. Es la más usada.

6. CURACIÓN DE LA ZONA DADORA

a. IPP: cierra por epitelización desde apéndices o anexos cutáneos de la dermis remanente.

- Técnica abierta: cicatrización prolongada, mayor dolor y mayor riesgo de complicaciones. Requiere de colaboración por parte del paciente y enfermería.

- Técnica semiabierta: es la más utilizada en la cual se utiliza un apósito tipo tull, espumas hidrofílicas o Biobrane® más un vendaje.

- Técnicas oclusivas: utilizan apósitos transparentes (Opsite®, Tegaderm®) o hidrocoloides (Duoderm®).

- Técnicas biológicas: son las menos utilizadas. Autoinjertos (injerto sobrante); aloinjerto (piel de cadáver); xenoinjerto (piel de porcino); membrana amniótica y cultivo de keratinocitos.

7. FACILIDAD DE PRENDIMIENTO Y CONTRACCIÓN DE INJERTOS

Mientras más delgado es el injerto, más fácil es su prendimiento.

a. Contracción 1º: después de tomado el injerto de la ZD se produce una primera contracción que es mayor en el IPT que en el IPP.

b. Contracción 2º: al prender el injerto y cicatrizar se produce una segunda contracción en la ZR, que es mayor en el IPP que en el IPT. Mientras más grueso el injerto menor es la contracción 2º. 

8. EXPANSIÓN DE INJERTOS

a. Aplicable a IPP. Permite cubrir mayores áreas con pequeños injertos.  También se pueden utilizar en zonas irregulares o en dudas del prendimiento por la calidad del lecho.

b. Existen varias formas de expandir los injertos (pinch grafts, relay transplantation, meek  technique, microskin grafting, chinese technique, injertos mallados).

c Los injertos mallados permiten un mejor drenaje, pero son más susceptibles a la infección, desecación y el resultado estético es pobre.

9. CUIDADOS POSTOPERATORIOS

1.Inmovilización de la zona

2. Drenaje precoz de seromas y hematomas

3. Uso de bloqueadores solares, idealmente sobre factor 50.

4. Lubricación

5. Masajes para disminuir la contracción del injerto.

10. CAUSAS FRECUENTES DE FALLA DE UN INJERTO DE PIEL

- Locales: hematoma (1º causa), infección (2º causa), seroma (3º causa), mala inmovilización, exceso de presión sobre el injerto, injerto traumatizado, ZR isquémica o sucia. 

- Generales: anemia, desnutrición, enfermedades del mesénquima, diabetes, isquemia crónica.

11. COMPLICACIONES TARDÍAS

1. Contracción: La contracción secundaria tiene relación con el tejido cicatricial y ocurre entre el 10mo dia y el 6to mes.

2. Coloración: Mientras menor es el grosor del injerto mayores son los cambios en la coloración.

3. Sensibilidad: Se produce una re- inervación del injerto por conexiones directas de fibras nerviosas entre lecho e injerto y posteriormente por invasión de terminaciones nuevos, recuperando inicialmente la sensibilidad táctil, luego la algesia y finalmente la sensibilidad térmica en un período de 4 semanas a un año. 

BIBLIOGRAFIA

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2.    Place M, Herber S, Hardesty R. Basic techniques and principles in plastic surgery. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; capítulo 2

3.      Kelton P. Skin grafts and substitutes. Select Read Plast Surg 1999: 9(1);1-24

4.  Hindawi Publishing Corporation Plastic Surgery International Volume 2012, Article ID 563493, 5 pages, Review Article Skin Graft

5.    James F. Thorton MD, Amanda A. Gozman. Selected readings in plastic surgery, Volumen 10, numero 1, 2004