GUÍA
DE PRÁCTICA CLÍNICA
PARA LA ATENCIÓN DE ULCERAS EN MIEMBRO
INFERIOR
HOSPITAL
NACIONAL “DANIEL ALCIDES CARRIÓN”
Elaborado
por:
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SCPyQ
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Revisado
por:
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DC
OAJ
OEPE
SDG
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Dr. Luis Alberto Allemant Mori
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Aprobado
por:
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DG
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Resolución
Directoral N.º
Fecha:
|
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ÍNDICE
Mejorar el nivel de atención a
los pacientes que acudan a consulta externa del Servicio de Cirugía Plástica y
Quemados con ulceras en miembro inferior mediante un adecuado diagnóstico,
valoración adecuada de riesgos y reducción de
complicaciones.
Establecer directrices sobre
el diagnóstico y tratamiento de ulceras en miembro inferior, basado en la
resultados de la investigación científica y en la formación de opiniones
derivadas de esta dirigidas a enfatizar una buena práctica clínica, además
dichas directrices pretenden ser una referencia manual para la práctica diaria
y servir como una base o herramienta para la educación y la formación en el
manejo de ulceras en miembro inferior, en cualquier nivel de atención.
La
presente guía está dirigida a: Médicos especialistas en Cirugía Plástica,
Cirujanos Generales, Médicos Residentes de Cirugía Plástica y Médicos
Generales, para ayudar a la toma de decisiones basada en evidencias en la
práctica diaria del manejo de ulceras en miembro inferior. Presenta
recomendaciones para todos los niveles de atención con énfasis en el nivel
III-1, dentro de nuestro contexto haciendo referencia a métodos
disponibles en el país.
TRANSPARENCIA DEL PROCESO Y METODOS:
El primer comité para la elaboración de esta
guía de práctica clínica se reunió en el auditorio del HNDAC habiendo revisado
previamente la información encontrada en internet hasta marzo del 2017, el
comité está conformado por 8 miembros:
Dr. Enrique
Ríos Hidalgo: Cirujano Plástico, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión,
Perú. Jefe del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados del HNDAC. Profesor de
Pre y Post Grado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Presidente del
Comité elaborador de la Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de
ulceras en miembro inferior.
Dr. Félix
Farías Carrillo: Cirujano Plástico, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión,
Perú. Profesor Auxiliar de Pre y Post Grado de la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos. Miembro del Grupo de Trabajo para las recomendaciones finales de la
guía.
Dr. Jorge
Burgos Miranda: Cirujano Plástico, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión,
Perú. Profesor Invitado de Pre y Post Grado de la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información
utilizada en la guía.
Dr. Dante
Castro Chávez: Cirujano Plástico, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión,
Perú. Profesor Invitado de Pre y Post Grado de la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información
utilizada en la guía.
Dr.
Miguel Angel Flores Miñano: Cirujano Plástico, Hospital Nacional Daniel Alcides
Carrión, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información
utilizada en la guía.
Dr. Mario Fernando Pucutay Vasquez: Médico Residente de tercer año de Cirugía Plástica del
HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información
utilizada en la guía.
Dr. Cesar Augusto Valencia Santos: Médico Residente de tercer año de Cirugía Plástica del
HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información
utilizada en la guía.
Dr. Jose Antonio Vera Pinto: Médico Residente de tercer año de Cirugía Plástica del
HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información
utilizada en la guía.
Dr. Ricardo Cruz Del Castillo: Médico Residente de segundo año de Cirugía Plástica del
HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información
utilizada en la guía.
Dr. Juan Manuel Medina Castillo: Médico Residente de primer año de Cirugía Plástica del
HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información
utilizada en la guía.
RECOLECCION Y VALORACION DE LA LITERATURA:
Se recolecto la información en PUBMED hasta marzo
del 2017, utilizando la palabra clave obtenida del BabelMeSH (http://babelmesh.nlm.nih.gov/):
leg ulcers. También se realizó búsqueda en español con la palabra ulcera en
miembro inferior. Luego se utilizaron como criterios de inclusión idioma inglés
y español, periodo de enero del 2010 a marzo 2017, para su revisión y
selección. Asimismo se utilizó bibliografía recomendada por los expertos.
Se excluyen artículos que estén en otro idioma
diferente del inglés o español, debido a su poca cantidad y comparabilidad con
respecto a la abundante literatura en los idiomas descritos, así como los que
tengan antigüedad mayor a trece años y estudios experimentales en animales
debido a su aún no aplicación en humanos.
En una primera etapa el grupo de trabajo para
la selección de información se reunió en dos ocasiones seleccionando los
artículos más importantes según los criterios de inclusión y luego, el grupo de
trabajo para las recomendaciones se reunió en dos oportunidades más
estableciendo recomendaciones en base a los niveles de evidencia de mayor grado
encontrados. Se basaron en la Clasificación de los Niveles de Evidencia de
Oxford para su realización, la cual se utiliza también en las guías de manejo
de la mayoría de revistas.
FORTALEZAS Y LIMITACIONES:
La fortalezas de esta guía se basan en que la
bibliografía es actualizada, es valorada por un comité nacional de expertos
siguiendo la metodología descrita para la selección de la información y carecer
de conflicto de intereses, fue elaborada para ser utilizada en todos los
niveles de atención con énfasis en el nivel de atención III-1.
Dentro de las limitaciones encontradas, el no
utilizar información en idiomas distintos del inglés y español quita fuentes
también válidas.
FECHA DE EXPIRACION:
La presente revisión es válida hasta 02 años
después de su publicación, habiéndose programado para esa fecha una
actualización de la información (ensayos clínicos y revisiones sistemáticas),
siguiendo el mismo procedimiento de recolección de información y formulación de
recomendaciones, pero con más integrantes de los grupos de trabajo. Habrá un
encuentro anual posterior a la publicación, para ir seleccionando nuevas
referencias.
Ulcera
de miembro inferior no clasificada en otra parte: L97
Ulcera
en miembro inferior: Solución de continuidad que puede comprometer las
distintas capas de la piel (epidermis y dermis), tejido celular subcutáneo y
plano muscular en miembros inferiores.
5.2
ETIOLOGÍA
En
general como cualquier ulcera es múltiple, puede ser debido a insuficiencia
venosa la más frecuente (90%), insuficiencia arterial (5%) y 5% por otras
causas como ulceras por presión, por arma blanca, avulsión, mordedura de
animal, proyectil de arma de fuego, aplastamiento, quemadura, así como cirugía
previa.1
Según el mecanismo de lesión
la respuesta es diferente, pero en todos los casos hay disrupción de estratos
anatómicos, para reconocerlos hay que reconocer primero la topográfica del
miembro inferior, para poder restaurarlo al máximo.2
El miembro inferior consta de
5 capas de tejidos de superficial a profundo: 2
-La piel.
-Tejido celular subcutáneo
-Fascia superficial y profunda
-Musculo
-Hueso
Sección transversal por
encima de la mitad de la pierna
|
En Perú según análisis
estadístico del Hospital María Auxiliadora durante el año 2011 las ulceras en
miembros inferiores fueron la primera causa de atención en consulta externa de
Cirugía Plástica. 3
Según la etiología estos
variaran:
5.5.1
Medio ambiente: violencia
en la comunidad (ulceras traumáticas)
5.5.2
Estilos de
vida: ingesta
de alcohol, consumo de drogas, consumo de tabaco, nivel socioeconómico bajo,
obesidad, diabetes mellitus mal controlada, sedentarismo. (Ulceras traumáticas
y vasculares).
5.5.3
Pacientes
sometidos a radioterapia20
5.5.4
Factores
hereditarios: no aplican.
6.1.1
Grupos de signos y síntomas 4
Laceración en el miembro
inferior que puede afectar sus distintas capas, en un espectro desde solo la
piel hasta comprometer el plano oseo. Las características variaran según la
etiología. Pueden tener:
Eritema
Edema
Dolor
Sangrado
Ausencia de pulsos
Frialdad
6.1.2
Interacción cronológica 4
Las heridas agudas aparecen
desde el momento del trauma o espontáneamente y usualmente curan en 3 meses
dependiendo la etiología. Las heridas crónicas, las que se extienden más de 3 meses,
presentan además características que retrasan su reparación.
6.1.3
Gráficos
ULCERAS EN MIEMBRO INFERIOR
SEGUN ETIOLOGIA
|
|
Ulcera por insuficiencia
arterial
|
Ulcera por insuficiencia
venosa
|
Ulcera con compromiso óseo
|
Ulcera por pie diabético
|
Ulcera por presión
trocanterica
|
Ulcera post fasciotomia
|
6.2.1
Criterios diagnósticos4
-Antecedente de traumatismo o
enfermedad de fondo.
-Examen físico
-Determinar grado de
profundidad de la lesión (no debe afectar plano óseo ni compromiso vascular).
Según la profundidad puede comprometer los distintos planos anatómicos, en
donde según la etiología se definirá el manejo según escalera reconstructiva.
Criterios
de referencia según afectación:4
CRITERIOS
PARA REFERIR A UN PACIENTE SEGUN NIVEL DE ATENCION
|
||||
Ulcera sin compromiso
vascular ni óseo, afecta piel y TCSC, posibilidad de cierre primario,
secundario o terciario eficaz
|
Ulcera con compromiso vascular
|
Ulcera con compromiso óseo
|
Ulcera sin compromiso
vascular ni óseo, afecta musculo con exposición ósea
|
Ulcera sin cobertura eficaz
de otras etiologías.
|
Medicina General, Cirugía
General
|
Cirugía Cardiovascular
|
Traumatología
|
Cirugía plástica
|
|
Nivel I - II-2
|
Nivel III-1
|
|||
6.2.2
Diagnóstico diferencial
De no haber antecedente de trauma o enfermedad
de fondo, considerar enfermedades dermatológicas o neoplásicas revisadas en otro apartado.
Dependen de la etiología y
tratamiento elegido. No se requiere manejo de emergencia para las ulceras, en
donde solo se priorizara como emergencia el manejo óseo y vascular, dejando la
cobertura de defectos de partes blandas para un segundo tiempo quirúrgico según
evolución. Si el paciente requerirá una cirugía mayor por la subespecialidad
correspondiente para restaurar la anatomía, se solicitaran los exámenes
pre-quirúrgicos de rutina.
6.3.1
De
patología clínica
-
Hemograma, Hematocrito.
-
Perfil de coagulación
-
Grupo sanguíneo y Factor Rh.
-
Glucosa, Urea y Creatinina.
-
Orina completa.
-
Antígeno Australiano.
-
HIV
-
VDRL
6.3.2
De imágenes
-
Radiografía de Tórax.
-
Electrocardiograma
6.3.3
De
exámenes especializados complementarios
Riego quirúrgico cardiológico y
neumológico según necesidad.
6.4.1
Medidas Generales: Hospitales
de nivel de complejidad menor a II-2 sin Servicio de Cirugía Vascular o Cirugía
Plástica4-12
Involucran a este nivel de atención
las ulceras en miembro inferior que comprometan la piel y TCSC de extensión
lineal, sin compromiso vascular ni óseo. El manejo de ulceras en miembro
inferior es el mismo que en cualquier otra parte del cuerpo. Se realizarán
ambulatoriamente o en el lugar del accidente si la etiología es traumática y
durante su traslado a un hospital, en el centro de destino se decidirá la
referencia según los criterios mencionados más adelante. Se priorizara
patologías asociadas que comprometan la vida del paciente según sea el caso.
Preparación:
-
Uso de guantes estériles.
-
Retiro de ropas o accesorios.
-
Exploración física completa y
descartar lesiones asociadas, seguir el algoritmo de Advanced Trauma Life
Support (ATLS) si el caso lo amerita.
-
Irrigación profusa con Cloruro
de Sodio 0.9% hasta que esté completamente limpio. (Grado de recomendación C)
-
Remover cuerpos extraños,
detritus, restos de sangrado. (Grado de recomendación C)
-
Examinar compromiso de la
lesión para decidir referencia.
-
En caso de quemaduras
irrigación profusa con solución salina por al menos 30 minutos.
Curación de
heridas:13-15, 20-22
-
Irrigación profusa de
ulcera con solución salina o agua de grifo, de no estar disponible la primera,
a una presión mayor a la generada por la fuerza de gravedad para la limpieza de
la herida.
-
Para el lavado de
heridas puede usarse antisépticos tópicos como yodopovidona 10%, Peroxido de
hidrogeno o solución de Clorhexidina. No se ha demostrado superioridad en el
uso de alguno de estos antibióticos así como tampoco se ha podido demostrar el
retraso en la curación de heridas con el uso de alguno de los mencionados.
-
Debridamiento de tejido
desvitalizado de heridas hasta planos viables, definida esta como el plano en
el cual se evidencia sangrado de la herida.
-
Por vía tópica
Nitrofurazona 0.2%, Sulfadiazina de Plata1%.
-
Apósito hidrocoloide,
Alginato de Calcio.
-
Curación asistida por
Vacío (Sistema VAC)
Profilaxis
antibiótica:16
-
Cefalosporina de primera
y segunda generación por vía sistémica, así como derivado de penicilina. (Grado de recomendación C)
Profilaxis
antitetánica:
-
Administración de
medicación antitetánica, según estado de inmunización y etiología. (Grado de recomendación C)
Cierre de herida:17
-
Planificar el cierre
del defecto según escala reconstructiva, para este nivel de atención el
compromiso es de piel y TCSC, siendo aplicable el cierre primario, secundario o
terciario, de no ser posible el cierre referir a un centro de mayor capacidad
resolutiva. (Grado de recomendación C)
Cierre primario
|
Cierre secundario
|
6.4.2
Terapéutica
Tratamiento Específico: Hospital de nivel de complejidad
III-1 con Servicio de Cirugía de Vascular o Cirugía Plástica 4-18, 20
Se realizan los mismos pasos iniciales descritos
arriba. Las ulceras en miembro inferior con compromiso vascular (arterial o
venoso) deben ser referidas a Cirugía Cardiovascular, si hay compromiso óseo
deben ser referidas a Traumatología. Si no hay dicho compromiso o fueron dados
de alta de las especialidades mencionadas, y tienen compromiso de planos
profundo (muscular) con pérdida de partes blandas deben ser referidas a Cirugía
Plástica para tratamiento reconstructivo. En caso de ser de etiología
diabética, debe tener un manejo en paralelo por Endocrinología, y por las especialidades
necesarias según patologías de fondo.
Defectos del muslo son menos desafiantes debido a la mayor
vascularización y a la buena disponibilidad de tejidos blandos locales. Expuesto el músculo viable o fascia
pueden ser simplemente injertados ya sea con un injerto de piel parcial o total
con un resultado aceptable. Las
regiones alrededor de la rodilla y la pierna distal son más problemáticas. El objetivo final de la reconstrucción
del miembro inferior es lograr la cobertura duradera de partes blandas sobre la
reparación del esqueleto estable para maximizar la unión ósea y preservar la
función sensorial y motora. El colgajo
de elección se hace con el objetivo de minimizar la morbilidad del sitio
donante y para maximizar la función de la extremidad inferior. Al elegir un colgajo, las
consideraciones deben hacerse con respecto al tamaño del colgajo, la longitud y
diámetro del pedículo vascular, y el último resultado estético deseado.
Se aplicara la nueva escalera reconstructiva según
etiología y estado de paciente.17, 19-21
1.
Cierre
Primario
2.
Cierre
por segunda intención
3.
Curación
asistida por vacío
4.
Injertos
de piel
5.
Matrices
dérmicas
6.
Colgajo
local: cutáneo, fasciocutáneo, muscular, miocutáneo.
7.
Colgajo
a distancia
8.
Expansores
tisulares
9.
Colgajo
libre
Por su propia naturaleza, esta jerarquía es una
simplificación. La terapia de
heridas por presión negativa se puede utilizar como un complemento de cualquier
otro método de reconstrucción, mientras que los injertos de piel virtualmente
siempre se utilizan con matrices dérmicas y son comúnmente utilizados para la
superficie otros colgajos.
Tiempo
adecuado para la reconstrucción de miembros inferiores20
El advenimiento reciente y la aplicación de Curación asistida
por vacío ha hecho el manejo tardío de heridas abiertas grandes y complejos más
práctico. El tiempo adicional
permite una mejor delimitación de los tejidos no viables y proporciona una
oportunidad para múltiples desbridamientos antes de la reconstrucción final. El tiempo adicional también puede
proporcionar al cirujano reconstructivo con una mejor apreciación de la zona de
lesión antes de emprender el procedimiento microquirúrgico.
Aunque los procedimientos de reconstrucción definitivos
pueden retrasarse sin un claro aumento de las complicaciones, abogamos por una
temprana cobertura definitiva de partes blandas en el escenario de estructuras
óseas expuestas o estructuras vitales como los vasos sanguíneos y los nervios
periféricos.
Plan de
Tratamiento23
Se recomienda elaborar un plan de tratamiento basado en la
localización del defecto, para lo cual existe una técnica de cobertura
recomendada, sin llegar a ser absoluta, ya que esta decisión última dependerá
de otros factores, como el tipo de defecto, etiología, zona dadora disponible,
experiencia del equipo quirúrgico. A continuación se presenta un cuadro resumen
de los métodos de cobertura sugerida para cada región del miembro inferior con
defecto de partes blandas y exposición de partes nobles u oseas.
Zona
|
Colgajo
|
Muslo
|
Colgajo muscular local
|
Rodilla y tercio superior pierna
|
Colgajo de musculo gastrocnemio
|
Tercio medio pierna
|
Colgajo de
musculo soleo
|
Tercio inferior pierna y pie
|
Colgajo Fasciocutaneo sural
Colgajo libre
|
COBERTURA
DE ULCERAS EN MIEMBRO
|
|
Injerto de piel parcial sobre ulcera post
fasciotomia
|
Colgajo sural pedículo inferior
|
6.4.3
Efectos adversos o colaterales
del tratamiento y su manejo
Serán los propias de cada cirugía como hematomas, seromas, infección
de herida operatoria, dehiscencia de herida, necrosis de injerto o colgajo.
6.4.4
Signos y síntomas de alarma:
Eritema, edema, aumento de temperatura
local o general y aumento de volumen.
Compromiso óseo o arterial agudo.
6.4.5
Criterios de alta
Paciente que presenten defectos de
partes blandas con adecuada cobertura según escalera reconstructiva.
6.4.6
Pronóstico
No hay un score pronostico general
dependerá de la etiología..
Derivadas de la mala
alineación de bordes y planos de la herida.
Cicatriz retráctil, cicatriz
hipertrófica, cicatriz queloide.
Referencia
a Hospital nivel II-2 y III-1 con Servicio de Cirugía Vascular o Cirugía
Plástica. 4
- Ulcera en miembro inferior con compromiso vascular
(arterial o venoso), derivar a Cirugía de Tórax y Cardiovascular.
- Ulcera en
miembro inferior con compromiso óseo, derivar a Traumatología.
- Ulcera en miembro inferior sin compromiso óseo ni
vascular (arterial o venoso), con defecto de partes blandas y perdida de
sustancia derivar a Cirugía Plástica.
-Trauma concomitante que pone en peligro la vida del
paciente. (referir primero a centro donde puedan atender patología que pone en
peligro la vida, luego referir a Cirugía Plástica si corresponde)
Contrarreferencia:
Paciente con ulcera de miembro inferior con
cobertura adecuada.
Requiere atención de primer nivel.
2. Frank
Netter. Atlas de Anatomía Humana.3ra edición.
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