GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
PARA LA ATENCIÓN DE QUEMADURAS DE SEGUNDO
GRADO EN NIÑOS
HOSPITAL NACIONAL“DANIEL ALCIDES
CARRIÓN”
Elaborado
por:
|
SCPyQ
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|
|
Revisado
por:
|
DC
OAJ
OEPE
SDG
|
Dr. Allemant
|
|
Aprobado
por:
|
DG
|
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Resolución
Directoral N.º
Fecha:
01/04/17
|
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ÍNDICE
Mejorar el nivel de atención a
los pacientes pediátricos con quemaduras de segundo grado mediante un adecuado
diagnóstico, valoración adecuada de riesgos y reducción de complicaciones
Establecer directrices para el
diagnosticobasado evidencias, de quemaduras de segundo grado en población
pediátrica.
Determinar criterios de
hospitalización en pacientes pediátricos con quemaduras de segundo grado.
Establecer el tratamiento
basado en evidencias de pacientes pediátricos con quemaduras de segundo grado.
Establecer el diagnostico
basado en evidencias de complicaciones de quemaduras de segundo grado en
población pediátrica.
La
presente guía está dirigida a: Médicos especialistas en Cirugía Plástica,
Cirujanos Generales, Médicos Residentes de Cirugía Plástica, Médicos
Intensivistas y Médicos Generales, para ayudar a la toma de decisiones basada
en evidencias en la práctica diaria del manejo de quemaduras de segundo grado
en pacientes pediátricos.Presenta
recomendaciones para todos los niveles de atención con énfasis en el nivel
III-1, dentro de nuestro contexto haciendo referencia a métodos
disponibles en el país.
El comité
que preparó esta guía deseaba obtener respuestas a la siguientes preguntas (las
más importantes) para dar lugar a la discusión:
¿Cómo se
realiza el diagnóstico en pacientes pediátricos de una quemadura de segundo
grado?
¿Cuáles
son los criterios de hospitalización en pacientes pediátricos con quemaduras de
segundo grado?
¿Cuál es
el tratamiento adecuado basado en evidencias en pacientes pediátricos con
quemaduras de segundo grado?
¿Cómo se
realiza el diagnóstico basado en evidencias de las complicaciones en pacientes pediátricos
con quemaduras de segundo grado?
TRANSPARENCIA DEL PROCESO Y METODOS:
El primer comité para la elaboración de esta
guía de práctica clínica se reunió en el auditorio del HNDAC habiendo revisado
previamente la información encontrada en internet hasta enero del 2013, el
comité está conformado por 8 miembros:
Dr.
Enrique Ríos Hidalgo: Cirujano Plástico, Hospital Nacional Daniel Alcides
Carrión, Perú. Jefe del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados del HNDAC.
Profesor de Pre y Post Grado de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Experto en manejo de quemaduras. Presidente del Comité elaborador de la Guía de
Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de Quemaduras de Segundo Grado en
pacientes pediátricos.
Dr. Félix
Farías Carrillo: Cirujano Plástico, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión,
Perú. Profesor Auxiliar de Pre y Post Grado de la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos. Experto en manejo de quemaduras. Miembro del Grupo de Trabajo para
las recomendaciones finales de la guía.
Dr. Jorge
Burgos Miranda: Cirujano Plástico, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión,
Perú. Profesor Invitado de Pre y Post Grado de la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos. Experto en manejo de quemaduras. Miembro del Grupo de Trabajo para
la selección de la información utilizada en la guía.
Dr. Dante
Castro Chávez: Cirujano Plástico, Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión,
Perú. Profesor Invitado de Pre y Post Grado de la Universidad Nacional Mayor de
San Marcos. Experto en manejo de quemaduras. Miembro del Grupo de Trabajo para
la selección de la información utilizada en la guía.
Dr.
Miguel Angel Flores Miñano: Cirujano Plástico, Hospital Nacional Daniel Alcides
Carrión, Perú. Experto en manejo de quemaduras. Miembro del Grupo de Trabajo
para la selección de la información utilizada en la guía.
Dr. José Antonio
Vera Pinto: Médico Residente de Tercer año de Cirugía Plástica del HNDAC, Perú.
Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información utilizada en
la guía.
Dr. Mario
Fernando Pucutay Vásquez: Médico Residente de Tercer año de Cirugía Plástica
del HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la
información utilizada en la guía.
Dr. César
Augusto Valencia Santos: Médico Residente de Tercer año de Cirugía Plástica del
HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información
utilizada en la guía.
Dr. Ricardo
Cruz Del Castillo: Médico Residente de Segundo año de Cirugía Plástica del
HNDAC, Perú. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información
utilizada en la guía.
Dr.
Manuel Medina: Médico Residente del Primer año de Cirugía Plástica del HNDAC,
Perú. Miembro del Grupo de Trabajo para la selección de la información
utilizada en la guía.
RECOLECCION Y VALORACION DE LA LITERATURA:
Se recolecto la información concerniente en
PUBMED hasta enero del 2013, utilizando las palabra clave obtenidas del
BabelMeSH (http://babelmesh.nlm.nih.gov/): Partial-thickness skin lossdue to
burn, deepseconddegreeburn, seconddegreeburn, como las más importantes. Luego
se utilizaron como criterios de inclusión los filtros de PUBMED (idioma inglés
y español, periodo de enero del 2003 a enero 2013) para su revisión y
selección. Paralelamente se revisaron los artículos de los últimos diez años de
la revista oficial de la American BurnAssociation (TheJournal of
BurnCare&Research) la de mayor impacto en América, así como Burns, la
revista de mayor impacto en Europa, cumpliendo los mismo criterios de
inclusión; también se utilizo bibliografía recomendada por los expertos.
Se excluyen artículos que estén en otro idioma
diferente del inglés o español, debido a su poca cantidad y comparabilidad con
respecto a la abundante literatura en los idiomas descritos, así como los que
tengan antigüedad mayor a diez años y estudios experimentales en animales
debido a su aún no aplicación en humanos.
En una primera etapa el grupo de trabajo para
la selección de información se reunió en dos ocasiones seleccionando los
artículos más importantes según los criterios de inclusión y luego, el grupo de
trabajo para las recomendaciones se reunió en dos oportunidades más
estableciendo recomendaciones en base a los niveles de evidencia de mayor grado
encontrados. Se basaron en la Clasificación de los Niveles de Evidencia de
Oxford para su realización, la cual se utiliza también en las guías de manejo
de la American BurnAssociation.
FORTALEZAS Y LIMITACIONES:
La fortalezas de esta guía se basan en que la
bibliografía es actualizada, teniendo como fuente las revistas de mayor impacto
a nivel mundial (TheJournal of BurnCare&Research y Burns a las que se tuvo
acceso completo), ser valorada por un comité nacional de expertos siguiendo la
metodología descrita para la selección de la información y carecer de conflicto
de intereses, fue elaborada para ser utilizada en todos los niveles de atención
con énfasis en el nivel de atención III-1.
Dentro de las limitaciones encontradas, el no
utilizar información en idiomas distintos del inglés y español quita fuentes
también validas.
FECHA DE EXPIRACION:
La presente revisión es válida hasta 02 años
después de su publicación, habiéndose programado para esa fecha una
actualización de la información (ensayos clínicos y revisiones sistemáticas),
siguiendo el mismo procedimiento de recolección de información y formulación de
recomendaciones, pero con mas integrantes de los grupos de trabajo. Habrá un
encuentro anual posterior a la publicación, para ir seleccionando nuevas
referencias.
Quemaduras
de múltiples regiones, mencionadas como no más de segundo grado: T29.2 (incluye
las múltiples codificaciones posibles que hay en el CIE10)
Quemadura: Trauma térmico producido por un agente
causal físico, químico o biológico
produciendo la destrucción de todas las
capas de la piel (epidermis, dermis e hipodermis).1,2,3
Superficie Corporal Total (SCT): área de piel
quemada expresada en porcentaje, calculada según la Tabla de Lund-Browder,
considerando únicamente lesiones de segundo y tercer grado.1,2,3
Quemadura de segundo grado superficial: afecta hasta
la dermis papilar.1,2,3
Quemadura de segundo grado profundo: afecta hasta la
dermis reticular.1,2,3
Niño:
persona menor de 15 años, para la presente guía sin otra comorbilidad, se avoca
al sexo masculino a menos que haga una aclaración.
Injuria térmica 1,2,3:
*Líquidos
Hirvientes: Representa la primera causa de quemaduras en los niños (70%) y
adultos mayores. Tienden a causar quemaduras de segundo grado.
*Fuego
Directo : Es la causa más frecuente en adultos (50%). Tienden a causar
quemaduras de tercer grado.
*Contacto:
contacto con objetos extremadamente calientes o por tiempo prolongado, es causa
común en pacientes con epilepsia, bajo efectos del alcohol o drogas. Tienden a
causar quemaduras de tercer grado.
*Frío
(temperaturas bajo cero) : En nuestro medio es poco frecuente, y en casos de
emergencia cuando permanecen mucho tiempo deambulando en la nieve.
Injuria eléctrica1,2,3:
La corriente eléctrica viaja a través del
cuerpo creando puntos de entrada y de salida, el tejido entre estos dos puntos
puede ser dañado por la corriente eléctrica. el voltaje e el principal
determinante del grado de daño tisular. Se dividen en:
*Bajo
voltaje: son las causadas por electricidad domestica, desarrollan quemaduras de
contacto profundas en los puntos de entrada y salida.
*Alto
voltaje: son las causadas por voltajes mayores a 1000V, se dividen en :
Quemadura eléctrica
"verdadera": hay daño tisular
extenso con compromiso de extremidades, necrosis de partes blandas y óseas.
Desarrollan quemaduras de contacto profundas en los puntos de entrada y salida,
rabdomiolisis con injuria renal aguda y
arritmias.
Quemadura por arco voltaico: cuando el daño
tisular se debe al calor producido por el arco eléctrico de un fuente de
voltaje de alta tensión. Desarrollan quemaduras de segundo grado en zonas
expuestas, típicamente cara y manos. No hay paso de corriente eléctrica a
través del cuerpo ni puntos de entrada o salida.
Injuria
Química1,2,3:
Generalmente debida a accidentes laborales o
manipulación de productos químicos en casa. Tienden a desarrollar quemaduras de
tercer grado.
*Oxidantes (hipoclorito de sodio)
*Ácidos (clorhídrico, sulfúrico, acético)
*Cáusticos (soda, cal viva, potasa)
*Corrosivos (fósforo, metal sódico)
*Adherentes (alquitrán, neme)
Las quemadura son lesiones
dinámicas que progresan en los primeros 2 o 3 días4. Las lesiones por
quemadura producen respuestas tanto locales como sistémicas. A nivel local
Jackson en 1947 describió las tres zonas de una quemadura: zona de coagulación
como el punto de máximo daño irreversible, zona de éstasis con perfusión
disminuida potencialmente reversible y zona de hiperemia con aumento de la
perfusión3. Cuando hay quemaduras con una extensión mayor al 20%
(gran quemado) conducen a la mayoría de respuestas sistémicas a la injuria. El
hipermetabolismo desarrollado conduce a un incremento de las necesidades
calóricas que pueden doblar los requerimientos normales. No existe otra lesión
que se aproxime a este grado de perturbación5. La inflamación es uno
de los componentes y el esencial de la cura normal cuando la herida es pequeña
y localizada, sin embargo, las respuestas inflamatorias en un quemado crítico
son peligrosas porque hay un envolvimiento global de múltiples tejidos y sus
constituyentes celulares inmunes y no inmunes6. Las lesiones de esta
envergadura están asociadas con un incremento de la permeabilidad capilar y
déficit de volumen intravascular que son más severos en las primeras 24 horas
siguientes a la injuria. El shock en quemados mayores comienza a nivel celular,
porque la quemadura causa una alteración del potencial transmembrana en tejidos
lesionados y no lesionados, la ATPasa al no funcionar lleva a un incremento del
sodio intracelular que contribuye a la hipovolemia y edema celular, además la
liberación de mediadores inflamatorios y vasoactivos responsables de
vasoconstricción local y vasodilatación sistémica así como incremento de la
permeabilidad capilar, La disrupción de la integridad capilar permite un
equilibrio rápido de agua, solutos inorgánicos y proteínas plasmáticas (pero no
de elementos celulares) entre el espacio intravascular e intersticial. Esta
secuencia de eventos conduce a hipovolemia intravacular y hemoconcentración que
son máximas a las 12 horas post quemadura.7
Zonas
de injuria. puede visualizarse como se producen 3 esferas concéntricas, la
interna es la zona de coagulación, la del medio es de estasis, y la periférica
es la de hiperemia.
|
En Perú, Lima, según
estadísticas de la Unidad de Cirugía Plástica y Quemados del Hospital Guillermo
Almenara Irigoyen, durante el periodo 2007-2008, hubieron 1331 casos de sepsis,
de ellos 793 pacientes fueron del sexo masculino y 538 del sexo femenino, el
promedio de edad es de 30 años (0-96 años), el promedio del número de días de
hospitalización fue de 9 días(0-80) y del total de pacientes con sepsis 28
fallecieron10.
5.5.1
Medio ambiente: alta
densidad poblacional en el hogar, vivienda de precario material de
construcción.1
5.5.2
Estilos de
vida: cocinar a
nivel del suelo, utilizar cocina a kerosene, analfabetismo.1
5.5.3
Factores
hereditarios: No aplican
para esta patología1
6.1.1
Grupos de signos y síntomas11
Presencia de ampolla o
flictena la cual al desprenderse presente una superficie húmeda.
Color variable, rosado pálido
hasta rojo intenso.
Vasos
sanguíneos todavia presentes .
Muy
dolorosa.
Digito-presión positiva.
Epiteliza en máximo 21 días.
6.1.2
Interacción cronológica11
Las lesiones aparecen desde el
momento del trauma térmico, describiendo las zonas descritas por Jackson: zona
de necrosis, zona de estasis y zona de hiperemia. Según su manejo y mecanismo
causal se van definiendo con los días.se pueden esperar hasta 21 días para que
una lesión de segundo grado pueda epitelizar. El no epitelizar implica
profundización de la lesión a expensas de la zona de estasis, convirtiéndose de
segundo grado superficial o profundo a una lesión de tercer grado.
6.1.3
Gráficos11
Se recomienda utilizar la Tabla de Lund
-Browder para realizar el cálculo de la extensión de la quemadura, considerando
solo las lesiones de segundo y tercer grado.El cuerpo está dividido en
regiones, cada una representa un porcentaje de la superficie corporal total, la
cual varia según la edad del paciente siendo constante en población adulta.
TABLA DE LUND-BROWDER
 |
TABLA
DE LUND-BROWDER
|
||||||
Porcentaje
según región corporal y edad
|
0-1a
|
1-4a
|
5-9a
|
10-14a
|
15a
|
Adulto
|
Cabeza
|
19
|
17
|
13
|
11
|
9
|
7
|
Cuello
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
Tronco anterior
|
13
|
13
|
13
|
13
|
13
|
13
|
Tronco posterior
|
13
|
13
|
13
|
13
|
13
|
13
|
Nalga derecha
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
Nalga izquierda
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
Genitales
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
1
|
Brazo derecho
|
4
|
4
|
4
|
4
|
4
|
4
|
Brazo izquierdo
|
4
|
4
|
4
|
4
|
4
|
4
|
Antebrazo derecho
|
3
|
3
|
3
|
3
|
3
|
3
|
Antebrazo izquierdo
|
3
|
3
|
3
|
3
|
3
|
3
|
Mano derecha
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
Mano izquierda
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
2.5
|
Muslo derecho
|
5.5
|
6.5
|
8
|
8.5
|
9
|
9.5
|
Muslo izquierdo
|
5.5
|
6.5
|
8
|
8.5
|
9
|
9.5
|
Pierna derecha
|
5
|
5
|
5.5
|
6
|
6.5
|
7
|
Pierna izquierda
|
5
|
5
|
5.5
|
6
|
6.5
|
7
|
Pie derecho
|
3.5
|
3.5
|
3.5
|
3.5
|
3.5
|
3.5
|
Pie izquierdo
|
3.5
|
3.5
|
3.5
|
3.5
|
3.5
|
3.5
|
Nótese
que hay regiones que tienen una cara ventral y una dorsal por lo que el
porcentaje de superficie corporal total se deberá distribuir en cada una de
ellas según corresponda.
6.2.1
Criterios diagnósticos11,12,13
Antecedente
de trauma térmico
Examen
físico
Determinar
grado de profundidad de la lesión y extensión de la superficie corporal quemada
según la Tabla de Lund-Browder.
Clasificación según severidad y Criterios de
Hospitalización 13
Si se clasifica la quemadura según su severidad
se podrá decidir el alta o la hospitalización del paciente.
Hay que tener en cuenta que si el paciente debe
hospitalizarse y presenta alguna patología asociada que ponga en peligro su
vida deberá se referido primero a un centro donde pueda atenderse de dicha
patología y luego a una Unidad de Quemados si lo amerita.
CLASIFICACION
DE QUEMADURAS
|
|||
Criterio
\ Severidad
|
Menor
|
Moderada
|
Mayor
|
II grado
adulto
|
<10% SCT
|
10-20% SCT
|
>20% SCT
|
II grado
niño y anciano
|
<5% SCT
|
5-10% SCT
|
>10% SCT
|
III
grado
|
<2% SCT
|
2-5% SCT
|
>5% SCT
|
Otros
|
Quemadura
eléctrica bajo voltaje
Sospecha
injuria inhalatoria
Quemadura
circunferencial
Comorbilidad
|
Quemadura
eléctrica alto voltaje
Quemadura
química
Quemadura
en cara, ojos, orejas, mano, pie, genital, articulación mayor.
Injuria
inhalatoria.
|
|
Conducta
|
Manejo Ambulatorio
|
Hospitalización en Nivel II con experiencia
en manejo de quemaduras.
|
Hospitalización en Unidad de Quemados (nivel
III-1)
|
SCT:
superficie corporal total niño:
<5a anciano: >50a
|
|||
6.2.2
Diagnóstico diferencial
De no haber antecedente de trauma térmico no habría
quemadura, considerar entonces las siguientes posibilidades en caso similares:
Síndrome estafilocócico de la piel
escaldada.
Impétigo bulloso.
Dermatitis de contacto irritativa
aguda.
Síndrome de Steven Jhonson.
Necrolisis epidérmica toxica.
Cauterización química.
6.3.1
De
patología clínica
Hemograma,
Hematocrito.
Perfil de
coagulación
Grupo
sanguíneo y Factor Rh.
Glucosa,
Urea y Creatinina.
Orina
completa.
AGA y
electrolitos en sangre.
CPK - MB y
total: si es quemadura eléctrica
Troponina
T: si es quemadura eléctrica
Proteínas
totales y fraccionadas.
Antígeno
Australiano.
HIV
VDRL
6.3.2
De imágenes
Radiografía de Tórax.
Electrocardiograma
6.3.3
De
exámenes especializados complementarios
Proteina C reactiva
Lactato
Procalcitonina
6.4.1
Medidas Generales: Hospitales
de nivel de complejidad menor a III-1. 11,12,13
Se
realizarán en el lugar del accidente y durante su traslado a un hospital, en el
centro de destino se decidirá la referencia según los criterios mencionados más
adelante.
-Uso
de guantes estériles.
-Retiro
de ropas.
-Exploración
física completa y descartar lesiones asociadas, seguir el algoritmo de Advanced
Trauma LifeSupport (ATLS).
-Garantizar
vía aérea y la posibilidad de utilización de oxígeno y/o intubación
endotraqueal.
-Colocación
de catéter venoso central.
-Iniciar
resucitación hidroelectrolítica endovenosa solo en grandes quemados
(>20%SCT), con solución de Lactato de Ringer o Cloruro de Sodio 0.9%,
manteniendo una diuresis optima según grupo etareo y agente causal (ver más
adelante). De no ser un gran quemado, la hidratación se dará por la vía que más
se adecue al estado del paciente.
-Colocar
sonda Foley para control del gasto urinario de ser necesaria resucitación
hidroelectrolítica.
-Colocar sonda nasogástricacuando se presente íleo.
-Administrar
analgésicos intravenosos.
-Quemaduras eléctricas de alto voltaje toma de
electrocardiograma y Radiografía de Tórax, forzar la diuresis al doble de los
valores usuales.
-Administración de medicación antitetánica.
-En quemadura química irrigación profusa con solución
salina por al menos 30 minutos.
-Las quemaduras menores (que no requieren referencia a
unidad de quemados) deben ser irrigadas con abundante agua y se puede usar
gluconato de clorexidina para desinfectarla.
-Luego del lavado, debridar la herida, colocar
antimicrobianos tópicos, cubrir con gasas y vendas elásticas, para su control
por consultorio externo dentro de las 24 horas siguientes.
6.4.2
Terapéutica
Tratamiento Específico: Hospital de nivel de complejidad
III-1 con Unidad de Quemados
Reanimación Hidroelectrolítica
Niños menores de 5 años con quemaduras > 10% SCT,
y mayores de 5 años con quemaduras > 20% SCT deben recibir resucitación
hidroelectrolítica endovenosa, basados en el peso y la superficie corporal
quemada (grado de recomendación C).7,14
Formulas
para iniciar la resucitación estiman la necesidad de cristaloidessegún la fórmula de Shriners - Cincinnati con
Lactato de Ringer o Cloruro de sodio 0.9%: 4cc/kg/%SCT durante las
primeras 24 horas. En las primeras 8 hrs. la mitad de lo calculado y en las 16
hrs restantes la otra mitad. ( grado de recomendación C)7,14
La
necesidad de fluidos debe ser titulada para mantener,en niños con peso mayor a 30 kg y mayores de 2 años, un gasto urinario
objetivo de: 0.5 - 1cc/kg/h. Finalmente en menores de 2 años el gasto urinario
objetivo debe ser: 1 - 2cc/kg/h.( grado de recomendación C)7,14
Líquidos de mantenimiento deben ser administrados a
niños en adición a su requerimiento de fluido calculado (grado de
recomendación C)7,14
Los niños requieren dextrosa al 5% en una solución
salina al medio normal (77mEq de Na/L) como líquido de mantenimiento. Se les
dará según la formula de Shriners - Cincinnati Lactato de Ringer o Cloruro de
sodio 0.9%: 4cc/kg/%SCT + dextrosa 5%: 1500cc/m2 SC. (grado de recomendación
C)7,14
Requerimientos incrementados de fluidos pueden
anticiparse en pacientes con quemaduras asociadas de tercer grado, injuria
inhalatoria y retraso en el inicio de reanimación hidroelectrolítica.
( grado de recomendación C).7,14
La tasa de infusión de fluidos debe ser regulada,
utilizando principalmente el gasto urinario como guía, disminuyendo entre un
20-30% cada 1 o 2 horas según necesidad. También se tomara en cuenta el estado
clínico integral del paciente para la regulación del goteo.
El uso de solución salina hipertónica debe
reservarse para centro con experiencia en su uso, control estricto de sodio
plasmático debe realizarse, para evitar hipernatremia. ( grado de
recomendación B)7,14
El uso de coloides después de las 24 horas puede
disminuir el requerimiento de fluidos. ( grado de recomendación A).7,14
No utilizar albumina 5% EV para restituir los
valores séricos usualmente disminuidos en pacientes quemados. ( grado de
recomendación A)7,14
Tratamiento Antibiótico
Tópico
Sulfadiazina
de plata al 1 %, es el antibiótico tópico de elección. en cualquier parte del
cuerpo incluida la cara, si las lesiones son de segundo grado profundo. (
grado de recomendación A). 15-19
Nitrofurazona al 0.2%., Neomicina,Bacitracina están
indicadas para lesiones de segundo grado superficial.15-19
También se puede optar por colocar un apósito
hidrocoloide en lugar de antibióticos tópicos, con cambios del apósito 1-3
veces por semana hasta la epitelización.
Analgésicos
Dolor
leve a moderado: (Grado de recomendación
C).20-23
Paracetamol
20mg/kg c/6h (Máximo: 90mg/kg c/24h)
/asociado
con: Ibuprofeno 5-10mg/kg c/8h (Máximo 30mg/kg/24h)
Dolor
moderado a severo: (Grado de
recomendación C).20-23
Se
puede iniciar con morfina EV: 0.1-0.2mg/kg y luego de titular la dosis adecuada
rotar a vía oral
Morfina
oral de liberacion inmediata:
01-12
meses: 0.1mg/kg/dosis c/4-6h
01-12
años: 0.2 -0.4 mg/kg/dosis c/4-6h
conNaloxona
10 mcg/kg EV PRN
Asociado
con ibuprofeno y paracetamol en las dosis anteriores.
Tratamiento profiláctico
Tratamiento
Antibiótico
Está
demostrado que la reduce la mortalidad, bacteriemia y la incidencia de neumonía
asociada a ventilador en paciente críticos, pero faltan estudios que sustenten
el uso de antibióticos sistémicos como regla general (grado de recomendación A). No obstante al reducir la mortalidad se
considera utilizar: cefalosporina de primera generación asociado con un
aminoglicosido hasta resultado de cultivo.24
Tratamiento
Coadyuvante
Ranitidina1mg
/kg/dosis cada 8 hrs.
Vit.
K: 10 mg. día EV por 5 días.
Vit.
C: 500 mg. día cada 12 hrs. V.O
6.4.3
Efectos adversos o colaterales
del tratamiento y su manejo
En
caso de resucitación insuficiente, objetivado con diuresis horaria menor al
rango objetivo, de colocara un bolo de la solución 20cc/kg EV y se incrementara
el goteo hasta llegar al rango objetivo.
Cuando
se administre morfina se deberá controlar el estado respiratorio del paciente,
ya que puede producir depresión respiratoria. Titular el valor de morfina y
colocar c/4-6h.
6.4.4
Signos y síntomas de alarma:
Se
buscaran signos precoces de sepsis:6
Taquicardia
Taquipnea
Fiebre>39C
Hiperglicemia
íleo
paralitico
Disminución
del estado de alerta
Plaquetopenia
Oliguria
6.4.5
Criterios de alta
Paciente con lesiones de II grado
menores a 05% de SCT que estén excluidas de los criterios de hospitalización.
Pacientes con lesiones de III grado
en la que se hayan resuelto las zonas cruentas con procedimientos de cobertura
como auto-injertos de piel (parcial o total) o colgajos, en más del 98% de la
SCT y que la diferencia pueda ser resuelta en forma ambulatoria.
6.4.6
Pronóstico
Se utilizara el score ABSI
(Abbreviatedburnseverityindex), publicado en 1982 y de uso extendido. se da una
puntuación a cada una de 05 variables clínicas, realizando una suma total cuyo
valor final estima la probabilidad de supervivencia del paciente.25
INDICE
DE SEVERIDAD EN QUEMADURA ABREVIADO (ABSI)
|
||
Variable
|
Característica
del paciente
|
Puntuación
|
Sexo
|
Mujer
Hombre
|
1
0
|
Edad
|
0-20
21-40
41-60
61-80
81-100
|
1
2
3
4
5
|
Injuria
inhalatoria
|
Si
|
1
|
Quemadura
III grado
|
Si
|
1
|
%SCT
quemada
|
1-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
91-100
|
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
|
INDICE
DE SEVERIDAD EN QUEMADURA ABREVIADO (ABSI)
|
||
Puntuación
total
|
Amenaza
para la vida
|
Probabilidad
de sobrevida
|
2-3
|
Muy baja
|
>99%
|
4-5
|
Moderada
|
98%
|
6-7
|
Moderadamente severa
|
80-90%
|
8-9
|
Seria
|
50-70%
|
10-11
|
Severa
|
20-40%
|
12-13
|
Máxima
|
<10%
|
RENALES:
Injuria renal aguda, definida
según AcuteKindneyInjury Network: (grado
de recomendación C).26-28
Una reducción brusca (en 48
horas) de la función renal actualmente definida como:
-Incremento absoluto de la creatinina mayor o igual a 0.3mg/dL
-Incremento porcentual de la creatinina mayor o igual a 50 %
-Reducción en el gasto urinario (<0.5cc/kg/h por más de 6 horas)
Para diagnosticar injuria
renal aguda basta los dos primeros o el tercer criterio (descartando primero
uropatias obstructivas), habiendo una adecuada resucitación previa.
DIGESTIVAS:6,29-33
-Ileo Paralítico:
Funcional: Ocurre en las primeras 48 hrs, Acompaña al stress del
trauma térmico
Relacionado a sepsis: ocurre a partir del quinto día, es un
criterio diagnostico de sepsis en población con quemaduras.
-Hemorragia Gastrointestinal:
debido a ulceras por estrés o fármacos utilizados en la fase aguda,
generalmente de presentación subclínica.
-Ictericia: En pacientes
graves asociada a sepsis.
RESPIRATORIAS:6,29-33
-Injuria por inhalación:
Lesión por debajo de la glotis por productos de combustión. El diagnóstico
requiere ambos de los siguientes criterios: ( grado de recomendación A)
• Historia de exposición a productos de combustión.
• Broncofibroscopía que revele uno de las siguientes condiciones
debajo de la glotis:
-Evidencia de material carbonáceo.
-Signos de edema o ulceración.
NO es eritema o tinción carbonacea en ausencia de otros signos de
injuria.
-También puede haber injuria
solo de la vía aérea superior y cuerdas vocales que pueden ocurrir en cualquier
tipo de quemadura facial y deberá valorarse la posibilidad de intubación. ( grado de recomendación A)
SEPSIS:6,29-33
El término de sepsis, fue definido en 1992 por el American College
of ChestPhysicians (ACCP) y la Society of CriticalCare Medicine (SCCM), como
una respuesta sistémica a la infección y se estableció un espectro que iba
desde la bacteriemia, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS),
sepsis, sepsis severa, shock séptico hasta el Síndrome de disfunción
multiorganica (MODS), asimismo desaconsejaba el uso de términos como septicemia
y síndrome séptico. Luego en el año 2001 en otra conferencia de consenso se
trató de actualizar los términos, concluyendo que las definiciones no deberían
variar excepto que en la sepsis no era necesario una infección documentada, por
lo que bastaba con un sospecha para catalogar a un paciente con “posible
sepsis”, esto debido a que la sepsis representa un paso previo a la sepsis
severa y el shock séptico, que tienen una alta mortalidad.34,35
Los criterios definidos para sepsis son aplicables en estados
críticos, pero una excepción a ello representa el paciente quemado, es por ello
que en el 2007 la American BurnAssociation, mediante una Conferencia de
Consenso definió los criterios para sepsis en el paciente quemado. Además en
esta conferencia se concluyó que en el paciente quemado, el espectro no incluye
los estados de SIRS, ni sepsis severa, pasando de la sepsis inmediatamente al
shock séptico y luego al MODS, por lo que en esta población resulta aun más
importante la identificación de la sepsis, para disminuir su principal causa de
mortalidad el MODS. ( grado de
recomendación A).6,29-33
Sepsis en quemados: ( grado de recomendación A)
Identificación documentada de
una infección:
-Cultivo positivo o,
-Tejido patológico o,
-Respuesta clínica a los antimicrobianos.
Además de la presencia de tres
o más de los siguientes criterios:
-Temperatura > 39ºC o < 36.5ºC.
-Taquicardia progresiva >110 lpm. Niños >2DE
-Taquipnea progresiva >25 rpm. Niños>2DE
-Trombocitopenia (tomada al tercer día de la resucitación inicial)
< 100 000
-Hiperglicemia (en ausencia de diabetes melitus): glucosa sin
tratamiento >200).
Shock séptico en quemados:
Hipotensión (PAS < 90 mmHg o reducción > 40 mmHg del basal o PAM <60
mmHg) persistente a pesar de una adecuada reposición de fluidos.
MODS en quemados: cuando hay
la presencia de función orgánica alterada en un paciente agudo tal que la
homeostasis no puede ser mantenida sin intervención(valorarla después del 3er
día ).
INFECCION
DE HERIDA POR QUEMADURA: 6,29-33
Cuenta con criterios
establecidos para su definición. ( grado
de recomendación A)
-Colonización: <105
bacterias/g de tejido
-Infección: >105 bacterias/g
de tejido
-Infección invasiva: presencia de patógenos (>105 bacterias/g de
tejido) suficientes para causar separación supurativa de la escara, invasión de
tejido sano o sepsis.
Referencia
a Unidad de Quemados:32
Referencia a una Unidad de Quemados no
necesariamente implica hospitalización en una Unidad de Quemados, como si lo
indican los criterios de hospitalización según gravedad mostrados arriba, frecuentemente
la referencia debe ser hecha porque la localización de la quemadura requiere
evaluación por especialista en quemados, sin embargo algunos pacientes
requieren atención inmediata en emergencia y probable admisión a la Unidad de
Quemados o Unidad de Cuidados Intensivos. Los criterios de referencia a un
Hospital con Unidad de Quemados son:
-Quemadura de segundo grado > 5% SCT en edad
pediátrica.
-Quemaduras en cara, manos, pies, genitales, periné
y articulaciones mayores flexo-extensoras como axila, flexura del codo, flexura
de la rodilla, tobillo.
- Quemaduras de tercer grado>2% SCT en cualquier
grupo de edad.
-Trauma concomitante que pone en peligro la vida del
paciente. (referir primero a centro donde puedan atender patología que pone en
peligro la vida, luego referir a unidad de quemados si corresponde)
-Quemadura eléctrica o por arco voltaico.
-Quemaduras por químicos.
-Injuria inhalatoria.
-Asociación a enfermedades o desordenes médicos
preexistentes que puedan complicar su manejo o incrementar su mortalidad.
-Quemaduras circunferenciales en miembros, tórax,
abdomen y cuello.
Contrarreferencia:
Paciente epitelizado más de 98% de SCT con criterios
de Alta.
Requiere atención de primer nivel.
Seguimiento periódico por consultorio de Cirugía Plástica.
FLUXOGRAMA
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